ÉTUDE HISTORIQUE

Avant d'entreprendre l'exposé synthétique de notre travail, il nous a semblé utile de chercher à préciser quelle avait été la place de la méthode que nous préconisons, dans l'immense « chaos thérapeutique » des pyarthroses du genou.

Des longues recherches bibliographiques auxquelles nous nous sommes livré, il semble que nous puissions envisager le rôle de la ponction dans trois périodes nettement distinctes : périodes au demeurant, dont les dates limites sont celles des grandes étapes de la chirurgie :

a) Des temps les plus reculés de la médecine à Ambroise PARÉ ;

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b) D'Ambroise PARÉ à la fin du siècle dernier ;

c) De 1900 à la période actuelle.

a) D'Hippocrate.à Ambroise PARÉ, la thréapeutique des arthrites suppurées du genou est, on peut l'écrire, une « thérapeutique négative ».

Un fait est noté par tous les auteurs qui se sont intéressés alors aux choses de la chirurgie : à savoir, la gravité considérable qui résulte du diagnostic « d’apostème du genouïl par humeurs chaudes ou sanguines » ; les hommes de l’art de l’époque avouent leur impuissance et leur crainte d'ouvrir ces abcès articulaires : et portant un pronostic fatal, ils laissent mourir les malades, avouant leur impuissance à guérir.

Néanmoins, à bien lire entreleslignes, on peut en déduire que la règle hippocratique « ubi pus, ibi evacua », n’est pas négligée par tous les médecins de l’époque, et à en croire certains écrits, si tout le monde est à peu près d'accord pour proscrire l’ouverture large de l’article articulaire, il semble que des chirurgiens ne veulent pas rester inactifs, et précurseurs de l’arthrotomie minima, de l’arthrotomie-ponction, ils essayent — sans avoir trop de confiance en leur technique — une évacuation timide du pus, et ce, à l’aide du fer rouge ou du cautère, par une ihcision minime.

C’est ce que semblait préconiser Paul D'EGINE au VIe siècle. Dans une traduction transmise par les Arabes, et que l’on retrouve dans LANFRANC, puis dans GAY DE CHAULIAC, vers l’an 1300, il conseille «à propos des apostèmes de l’espaule et du bras » d'anticiper l’ouverture « à l'endroit des joinctures, crainte que le pus n'entre plus avant dans la joincture » ; mais plus loin,

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et c'est là le point intéressant de l'écrit, « il proserit toutes incisions profondes au devant de la rotule, d’aus- tant qu'ils s'en ensuivent de mauvais accidents, desquels peu de gens sont délivrés, comme dit AVICENNE et HEXNRIC le confirme de son expérience ».

b) Ambroise PARÉ, le premier, justifiant son titre: de « Père de la Chirurgie », ne veut plus redouter les dangers d'ouvrir largement le genou. En 1558, il pratique déjà une arthrotomie pour « ouvrir une apostème aqueuse que Jean Bourlier avait au genouïl ». Bien mieux, à la même époque, « Monsieur Gréaulme, Docteur Régent en la Faculté de Médecine de Paris, avait une tumeur au genouïil faite d'humeur pituiteux et venteux ». Il fait appeler « PARÉ pour savoir s’il le devait faire ouvrir ». PARÉ s’y refusa « considéré qu'il n’y trouvait nulle matière suppurée ». Et si l’on remarque que du « genouïl de Jean Bourlier»il en sortit une, concrétion ‘grosse comme une amande», il semble bien que PARÉ ne se borna pas à plonger le bistouri dans la cavité synoviale pour faire une simple ponction, mais plutôt une incision considérable, une vraie incision d’arthrotomie.

Si telle était la technique de PARÉ pour une hydarthrose, à plus forte raison pour une arthrite suppurée, il devait opérer « larga manu ». Il jugeait en effet la ponction nettement insuffisante dans de tels cas. Faïsant école, Ambroise PARÉ répand cette notion, et son contemporain Félix MUR®Z, ainsi qu'on peut le lire dans PIGRAY (1552-1013), recommande à son tour, dans le traitement des arthrites suppurées du genou. « le bistory et non la lancette », « les apostèmes du genouïl ne différant en rien de la curation générale quand elles sont

faites par fluxion d’humeurs chaudes ou sanguines ».

Plus tard, ces hardis précurseurs de l’ouverture large ne furent pas suivis par les chirurgiens, mais la ponction eut à lutter contre d’autres détracteurs : deux techniques nouvelles, suivant la mode des temps, lui furent opposées : les cataplasmes, et les cérats.

Il faut arriver jusqu’à la fin du XVIII siècle, pour que la technique de la ponction évacuatrice retrouve un très grand regain d'actualité.

A vrai dire, elle va être d’abord prônée comme base du traitement, dans les hydarthroses du genou. Dans cet ordre de choses, Gay (du Cap) eut deux succès retentissants, par cette technique ; mais par un rapprochement assez naturel et aussi, en considération des désastres constatés par l'application des cataplasmes et cérats pour faire résorber «les humeurs intra-articulaires », la ponction va être appliquée, dès le début du XIX® siècle, comme traitement rationnel des arthrites suppurées du genou.

Jusqu'en 1875, hors les cas où l’amputation n'était pas pratiquée d'emblée — ce qui était loin d’être l’exception ! — la ponction évacuatrice, soit au bistouri, soit au trocart, sera la méthode de traitement la plus usitée.

À partir de 1882, DIÉULAFOY ayant proposé l’aspiration comme méthode d'évacuation de l’épanchement articulaire dans l’hydarthrose simple, la même technique fut employée par certains auteurs dans les arthrites suppurées du genou. | |

Mais cette même époque est celle de PASTEUR, et les théories microbiennes régnantes amenèrent rapidement les chirurgiens à faire des injections antiseptiques, consé-

cutivement à la ponction évacuatrice. La ponction « primum movens de la technique » passait de ce fait au second plan ; le lavage antiseptique était, pour les chi-

rurgiens, l’acte essentiel de la technique. Il fallait non

seulement évacuer le pus, mais surtout s'attaquer au microbe.

L'accord se fit en premier lieu sur les solutions phéniquées à 2 ou à 50/° : elles furent employées par RIUNE, ROSANDER, RIEDINGER, SAXTOPH, D'AMBROSIO, MEIR, J. BOEKEL, SHEDE. HAGER, LE DENTU, NICAISE, J,. LABBÉ, TERRILLON, P. RECLUS, RICHELET, etc.

Au congrès de chirurgie de 1891, TACHARD recommanda la liqueur de Van Swieten comme solution antiseptique ; plus tard, RENDU et MOURET recommandèrent aussi cette même solution.

MORESTIN, en 1907, reconnaît que la ponction a donné des guérisons d’arthrites suppurées du genou, mais attribue encore le succès du traitement à l'injection du produit médicamenteux qui a suivi la ponction. Néanmoins, la ponction évacuatrice, suivie ou non de lavage articulaire, eut à nouveau, à la fin du siècle, à subir de nouveaux assauts. Les arguments qu’on vint à lui opposer furent nombreux : dangers d'intoxication mercurielle ou phéniquée, insuffisance du drainage pratiqué, réactions considérables de la synoviale, douleur de la méthode, etc.

L'argument microbien, qui avait été le substratum même du principe de la ponction antiseptique, fut retourné contre la méthode : l'ère de la grande chirurgie était avenue, et il fut vite admis, dans les sphères officielles, que le danger d'infection n'était plus à être envisagé, pour l'ouverture des arthrites suppurées.

En 1886, JALAGUIER publie sa thèse d’agrégation, « De l’arthrotomie », et portant un coup fatal à la ponction, il publie 162 observations d’arthrites purulentes, traitées par l’arthrotomie large, avec des statistiques de succès assez impressionnantes ; et s'appuyant sur ces faits, il souligne que la méthode d’avenir, pour le traitement des arthrites suppurées du genou, est solidement établie.

Avec les hardiesses chirurgicales qui s’accusent de plus en plus, des techniques nouvelles seront encore publiées. En 1891, au congrès de chirurgie, J. BŒKEL prône la résection du genou, méthode curatrice et conservatrice ; à peu près à la même époque et plus tard l’école lyonnaise, avec PONCET surtout, défendra, pour les arthrites suppurées du genou, la thèse de l’arthrectomie. !

Quoi qu’il en soit, si nous n’avons à envisager ici l’intérêt et la valeur de ces méthodes, une conclusion s’impose : l’ère chirurgicale allait à nouveau, dès la fin du XIX° siècle, mettre un terme, qui semblait à peu près définitif, à l’usage de la ponction.

De 1900 à 1914, le fait est acquis : l’arthrotomie, avec incisions multiples, ouvertures latérales ou postérieures, drains laissés en place, sera la méthode courante et à peu près admise par tous. La ponction est délaissée. MORESTIN, cité plus haut, écrit dans son Traité de Chivurgie générale des Articulations, « qu’elle est une méthode infidèle, insuffisante et même dangereuse, quand le liquide est franchement purulent ; la ponction ne répond plus à nos habitudes ».

En 1917 se place la communication princeps de Wir

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LEMS. Nous avons déjà assez insisté sur sa technique, pour qu'il nous soit permis de ne point l’envisager à nouveau, si ce n'est pour souligner qu’elle deviendra après-guerre la méthode classique, mieux, la méthode de rigueur.

La ponction était à jamais dune au point que, rassemblant nos souvenirs d'élève, nous ne l’avons jamais vue pratiquer comme traitement d’une arthrite suppurée du genou, de inême que nos livres classiques ne l’envisagent même pas comme méthode d'exception.

En présence d’un tel ostracisme, il semble qu'il soit quelque peu hasardeux et téméraire de défendre à nouveau le principe d’une méthode rejetée officiellement.

Aussi nous paraît-il nécessaire d'exposer, avant nos observations et les faits nouveaux qu’elles comportent, l’évolution qui semble se faire actuellement, au sujet de la ponction évacuatrice, et les raisons qui peuvent militer pour sa prise en considération.

Évolution de la ponction

Cette évolution vers le retour à la ponction semble résulter, et ce indirectement, des progrès en thérapeutique, des méthodes biologiques, et c’est surtout depuis 1930-1931 que la ponction, dans le traitement des arthrites suppurées du genou, semble de nouveau devoir être prise en considération. Essais timides peut-être, peu nombreux encore, mais est-il besoin de rappeler combien il semble difficile de s'élever à priori contre la méthode « de rigueur », de l'ouverture large et précoce de l’article articulaire suppuré ?.…

ue Le 11 février 1931, MM. WraRT et MIRAILLIÉ rapportent à la Société de Chirurgie de Paris une observation intitulée : « Arthrite suppurée du genou, guérie sans arthrotomie et avec un résultat fonctionnel excellent à la suite d’injections de bactériophage ». Par ailleurs, ces atteurs «en apportant ce cas unique en son genre », se hâtent d'ajouter « qu’ils n’abandonnent en rien la méthode de Willems, qui est la leur, et qu'ils ne -songent pas à faire de leur communication la base d’un nouveau mode de traitement ».

. Quoi qu’il en soit, WIrART et MIRAILLIÉ concluent qu'ils ont guéri une arthrite suppurée du genou par une méthode où ont été associées :

1° des injections intra-articulaires de bactériophage,

29 des évacuations journalières — par ponction au bistouri — du contenu de la cavité articulaire.

Et fort justement, ils écrivent : « Nous voilà loin du traitement classique, du traitement de rigueur quel que soit le microbe en jeu, de l’arthrotomie large, associée ou non, avec la mobilisation active, immédiate de l’article. » |

Dans cette observation, où, nous le rappelons, la guérison est due, pour les auteurs, à l'influence heureuse d’un bactériophage, des faits extrêmement intéressants attirent l'attention. Très critiquée et très discutée, au couts de plusieurs séances ultérieures, cette observation, qui de prime abord semble être étrangère à notre travail, nous fournit au contraire l’occasion de mettre en valeur deux données du problème qui nous occupe, à savoir :'

que l’arthrotomie large peut ne pas être le traite- , ment unique des pyarthroses du genou, et que la ponction peut en amener la guérison.

M. Raymond GRÉGOIRE, intervenant dans la discussion et précisant que « sans s’immiscer dans une discussion bactériologique, il ne comprend pas l’action d’un bactériophage antistaphylococcique contre une infection à streptocoques », posa la question suivante :

« Est-ce que des ponctions répétées peuvent guérir une arthrite suppurée ? » Et de répondre aussitôt :

« J'affirme que l’on peut guérir certaines arthrites suppurées par des ponctions répétées. » Et il versa dans la discussion une statistique de 11 observations, dont 10 recueillies pendant la guerre, dans les services chirurgicaux de l’arrière-front, et une plus récente, en 1930, dans son service d'hôpital.

Ces 11 observations se répartissent ainsi :

2 cas d’arthrite suppurée du genou à streptocoques où l’amputation s’ensuivit ;

2 cas à streptocoque associé au | bacille de Friedlander ;

; Guérison.

6 cas à staphylocoque,

Et M. GRÉGOIRE d'ajouter : «Jen’ai pas l'intention de vous présenter ces faits, pour vous les proposer en exemple, et je ne viens pas vous dire qu'il faille traiter ainsi les arthrites suppurées. Je ne me sers de ces observations que pour dire que l'efficacité des méthodes bactériologiques ne sera démontrée que lorsqu'elles n'auront pas été associées aux ponctions de l’article. »

C’est parce qu'il nous est permis de verser à ce débat

une observation inédite, qu'il importait de citer les faits de Wiarr et de MIRAILLIÉ, dont la communication avait, à juste titre, remis la question de la ponction au rang des actualités thérapeutiques.

Par ailleurs, ainsi que M. GRÉGOIRE, ainsi que Henri OBERTHUR qui rapporte « un cas de guérison d’arthrite suppurée à streptocoques par trois ponctions » (Société de Chirurgie, 25 janvier 1033), il n’a été fait, chez notre malade, aucune injection quelconque, et notre malade aussi a guéri avec une intégrité fonctionnelle complète.

C’est donc la ponction évacuatrice seule qui a guéri, et c’est cette technique qu’il nous reste à examiner.

Nous appuyant uniquement sur les résultats obtenus, aussi bien dans le domaine de la symptomatologie subjective qu’objective, nous analyserons dans un premier chapitre les faits, réservant pour une autre partie de notre exposé un essai de pathogénie de la méthode

thérapeutique préconisée.