TECHNIQUE

Nous avons indiqué, dans le chapitre précédent, les principes directeurs de la méthode de Fontan tels qu'il les résumait lui-même en 1889.

C’est sa technique que nous avons appliquée aux malades dont nous publions les observations et les très légères modifications que nous y avons apportées n’en altèrent pas les grandes lignes.

Le malade sera opéré couché dans son lit. Petges, Cottu et Gratiot considèrent comme nécessaire d’intervenir dans une salle d’opérction. Pour notre part, nous ne l'avons jamais fait et nous n’en voyons pas la nécessité. Fontan insistait sur les soins pré-opératoires ; nous nous contentons d’un simple badigeonnage iodé, après désinfection à l'alcool ou à l’éther de la région préalablement rasée. |

On prépara sur un plateau le matériel nécessaire soignéusement aseptisé :

Un bistouri à lame étroite.

Une seringue en verre de 20 centimètres cubes, munie d’un embout métallique.

Un pot renfermant de la vaseline iodoformée à 1/10 liquéfiée au bain-marie.

Ua verre plein d’eau bouillie froide.

Des compresses, du coton.

Du collodion.

Nous n'insisierons pas sur la toilette des mains de l'opérateur, qui devra être faite aussi minutieusement que pour toute autre intervention même peu importante.

L’anesthésie nous semble inutile, nous n’avons jamais eu à y recourir. € Chez les sujets délicats, écrit Fontan, ou quand l’empâtement est très douloureux, l'injection de quelques centimètres cubes de cocaïne autour du bubon en atténue beaucoup la sensibilité ». Quant au chlorure d’étyle, il a l'inconvénient de durcir la peau sous le bistouri, s’il est appliqué localement. On l’a préconisé également pour l’anesthésie générale rapide.

Le premier temps de l'intervention consiste en une ponction du bubon avec un bistouri à lame étroite. On peut employer dans ce but un bistouri à cataracte. La ponction sera faite perpendiculairement au pli de l’aine, pour éviter la béance des lèvres de la plaie, au point le plus fluctuant et non au point le plus déclive ; car il ne doit y avoir aucun écoulement de pus les jours suivants et l’ouverture doit être centrale pour que le pus chassé avec les doigts de tous les points de la poche puisse y affluer. La ponction pratiquée avec la pointe du bistouri doit avoir une largeur de quelques millimètres, juste suf-

fisante pour introduire l’embout de la seringue.

Dès que le bubon est ouvert, il s’écoule en géné-

H. Dupuy | AS re

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ral spontanément un pus plus ou moins épais et coloré qu'on ramasse avec du coton ou entre deux compresses. [Il faut ensuite vider la poche aussi complètement que possible, par expression, comme on vide lé contenu d’un furoncle. On fera fléchir légèrement la cuisse du malade, puis on saisira l’abcès à pleine main et on exercera une pression lente, méthodique sur tous les points de la circonférence de la tumeur. On chassera le pus vers l’orifice avec le plus de douceur possible ; mais parfois une certaine énergie sera nécessaire pour bien vider toutes les anfructuosités. Au besoin onintroduira par l’orifice une sonde cannelée pour rompre les brides qui cloisonnent la poche et circonscrivent de petites loges qu’on ne pourrait vider autrement. Certains auteurs ont préconisé l'emploi de la curette. Ce procédé nous semble inutile et même nuisible. La curette détruit le tissu cellulaire sous-jacent à la peau qui est ainsi privée de ses moyens de nutrition. De plus cette opération est très douloureuse et peut être suivie d’hémorragies plus ou moins tardives. Nous nous en tenons à l’expression simple qui doit être poussée jusqu'aux dernières gouttes de pus, dussentelles être striées d’un peu de sang, Il faut pêtrir les tissus enflammés jusqu’à ce qu’on ne donne plus issue qu’à une sérosité fluide légèrement rosée. Cette malaxation est pénible, même douloureuse; elle doit être faite graduellement, avec toute la patience et la douceur nécessaires, mais il est indispensable d’évacuer complètement le pus. C’est là un temps capital

de l'intervention, qu’on ne peut négliger sans courir à un échec.

L'expression du bubon terminée, Fontan injectait dans la poche quelques seringues de liqueur de Van Swieten pour laver les parois. Cette précaution nous a paru inutile ; elle a d’ailleurs été abandonnée par la plupart des auteurs.

On peut, à ce moment, prévenir le malade qu’on n’aura plus à le faire souffrir. Puis il faut remplir la seringue de vaseline iodoformée. On a fait tiédir celle-ci au bain-marie pour la liquéfier; le remplissage de la seringue est donc habituellement irès facile et, si la vaseline n’était pas assez liquide, il suffirait de la reporter quelques instants au bain-marie ; mais il y a intérêt à ce qu’elle pe soit pas trop ue car elle mettrait trop de temps pour se solidifier. La seringue étant remplie, il faut attendre et discerner le moment précis où va débuter la solidification. On en est d’ordipaire averti par un léger changement de teinte, par une sorte d’opalescence ou encore par une diminution de fluidité qu’on constate en inclinant doucement la seringue ; les quelques bulles d’air, enfermées dans la vaseline encore liquide, ne se déplacent plus avec la même rapidité,

Après avoir rassuré le malade, on l'engage à respirer tranquillement, à ne pas se contracteret à rester immobile. On introduit alors l’embout de la seringue dans l'orifice de ponction et on pousse doucement la vaseline jusqu'à distension modérée. I]

faut injecter presque autant de vaseline qu'on a retiré de pus et restituer au bubon-sensiblement le volume qu’il avait avant l'intervention. Ce serait une erreur d'injecter trop de vaseline ; la surdistension de la poche serait douloureuse et entrainerait chez le malade une agitation qui contribuerait à l'expulsion de la vaseline. Un autre inconvénient serait d’en injecter trop peu ; car l'antiseptique n’ar- .riverait pas au contact de tous les diverticules et de plus il pourrait se produire dans la poche de petites hémorragies. Il est donc très important d’assurer une distension modérée et Dubreuilh va même jusqu’à se demander, si l’action mécanique de la vaseline assurant cette distension ne l’emporte pas sur l’action antiseptique de liodoforme. |

Ceci fait, on entoure de compresses trempées dans l’eau bouillie froide l’embout dans lequel la vaseline se solidifie et on le laisse dans l’orifice pendant quelques minutes, après avoir enlevé la seringue. En général lorsqu'on retire l’embout, la vaseline solidifiée reste dans la poche. La plupart des auteurs signalent la difficulté qu’on a parfois à maintenir dans la poche la vaseline qui tend à s'échapper et considèrent comme nécessaire l’occlusion au collodion. Cette difficulté n’est pas niable mais elle est moindre, si on n’a injecté la vaseline qu’au moment où elle allait se solidifier et si on prend soin de laisser quelques minutes, entre les lèvres de la plaie, l'embout de la seringue ; au contact du métal, la solidification est plus rapide.

On terminera par un pansement avec des compressesstérilisées, recouvertes d'une couche de coton et on fixera par un spica légèrement compressif. On recommandera au malade l’immobilité absolue,

Les jours suivants, le malade restera au repos complet au lit. Cet alitement n’est pas indispensable, Nous même, après bien d’autres, avons pu obtenir de beaux résultats chez des malades qui continuaient à vaquer à leurs occupations ; mais l'immobilité absolue donne des succès beaucoup plus constants et beaucoup plus rapides. Mieux vaut, toutes les fois que cela est possible, exiger des malades le repos au lit.

Dèsla première journée la douleur cesse complètement, le malade qui souvent ne dormait plus peut reposer, les symptômes phlegmoneux, la lymphangite disparaissent. Puis la région reprend peu à peu son aspect normal, l'orifice s’agglutine. Cette cicatrisalion peut être immédiate et au bout de vingtquatre heures les lèvres de la petite plaie de ponction sont réunies alors que le bubon conserve son volume et son aspect fluctuant, dus à la vaseline incluse dans la poche. En général, la plaie laisse filer une partie de la vaseline avec quelques gouttes de pus ou de sang. La température est normale saut le premier et le deuxième jour, où elle oscille entre 38 degrés et 3805. |

Fontan se contentait de refaire les pansements, sans exprimer la poche, les jours qui suivaient l’intervention, Au besoin, si la cavité ne paraissait pas

effacée et si la plaie avait laissé filer une grosse partie de la vaseline, il refaisait une ou plusieurs injections. Dubreuilh et Mallein expriment la vaseline au bout de quarante-huit heures. Cette expression systématique est généralement pra'iquée ; on pourrait à l'exemple de Petges, Cottu et Gratiot la différer jusqu’au cinquième ou neuvième jour. Pour notre part, nous vidons la poche, dans les-+cas habituels où l’inflammation a disparu, trois ou quatre jours après l'intervention. Si la vaseline est mélangée à du pus, s’il persiste un peu d’inflammation, nous faisons une nouvelle injection. Cette expression est, d’ailleurs, indolore et il est inutile de la pousser aussi loin que l'évacuation du pus après la ponction, car il n’y a aucun inconvénient à laisser de la vaseline dans la poche si toute inflammation, toute suppuration a disparu. ne

Quelquefois, surtout si la vaseline est restée long-: temps dans la cavité, elle sort décolorée comme si l'iodoforme avait été absorbé.

En général, la guérison est complète en quatre à huit jours et le malade peut immédiatement reprendre son travail.