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lignité qui peut être combattue efficacement, d’autres comme les récidives sus-claviculaires ou juxtasternales signent l’importance de la diffusion lymphatique de l'affection et sont d’un pronostic bien plus sombre.
1) Récidives cutanées mobiles :
a) Quand il s’agit de nodules bien limités, enchassés dans le derme, uniques ou peu nombreux, la solution la meilleure consiste en une exérèse large au bistouri électrique: qui dans la profondeur ira râcler le plan costal. Il ne faut pas chercher à fermer ces plaies, la peau dont on dispose à leur pourtour est mince, tendue, adhérente aux côtes. Ces plaies laïssées-ouvertes- seront comblées ultérieurement avec des sreffes de Davis qui permettent de fermer des pertes de substance considérables.
b) Quand il s’agit de nodules cutanés très nombreux et disséminés sur une large surface, ou. de placards très étalés de lymphangite cancéreuse infiltrant la peau, une extirpation même large court le risque d’être inefficace et très mutilante. Il faut irradier avec des techniques comparables à celles qu’on utilise dans les cancers de la peau : soit Rayons X modé-. rément pénétrants, soit plutôt large appareil moulé de pâte Colombia épais. d’un. eu deux centimètres: seulement et portant sur une large- surface. des tubes de radium régulièrement disposés.et autant que-possible de faible teneur (5 milligranimes, de radium-élé-ment).
2) Récidives partétales thoraciques fixées au plan profond : ï
Quelquefois, il s’agit de récidives superficielles, nées sous la peau, dans la gaîne du grand droit, mais qui, négligées par la malade et vues tardivement par le médecin ont adhéré fortement au plan costal.
D’autres fois, au contraire, il s’agit de récidives profondes juxta-sternales, extériorisation en surface de foyers néoplasiques profonds de Ia chaîne mamtaire interne; ces cas sont d’un pronostic bien plus sévère que les précédents.
Il est rare que sur ces placards thoraciques adhérénts au squelette, la radiothérapie soit efficace.
L’exérèse a été pratiquée -par Bérard, R. Bernard, et a donné non seulement des succès immédiats, mais mênre des survies importantes; exérèse en bloc de toute la paroi jusqu’à la plèvre ou même y compris la plèvre pariétale : dans ce cas, la brèche thoracique a été fermée soit par les muscles intercostaux de voisinage, soit par le sein opposé, soit plus souvent au moyen du poumon, de franges graisseuses de péricarde, de mèches; la perte de substance cutanée est fermée plus tard par des greffes de Davis.
Ces interventions ne peuvent évidemment être entreprises que sur des malades en très bon état. indemnes de tout autre signe de récidive.
3) Récidives axillaires :
Très souvent, elles sont consécutives à une opéra-
tion incomplète qu’il est impossible de complèter quand la récidive est constatée assez vite : tant que la masse axillaire est mobile ou peu adhérente, localisée, qu’il n’y a pas de gros œdème du bras, pas de troubles nerveux du membre supérieur, il faut pratiquer un large curage de l’aisselle; si la veine axillaire est adhérente, il suffit de l’enlever; il n’en résulte pas de troubles sévères. |
Quand il s’agît, au contraire, d’une tumeur axillaire, diffuse, fixée, compliquée d’œdêmes, de troubles nerveux du bras, indiquant un envahissement du paquet vasculo-nerveux axillaire, il faut employer la radiothérapie à doses faibles et répétées qui donne, en général, un soulagement très notable.
Cependant, quand le creux sus-claviculaire et encore souple et quand la malade est en bon état, Tuffier, Mocquot, Berard, préférent la désarticulation inter-scapulo-thoracique qu'ils ont pratiquée avec succès.
4) Récidives sus-claviculaires
L’extirpation des ganglions sus-claviculaires nettement cancéreux est presque toujours une opération illusoire, car la masse se prolonge toujours vers le médiastin.
Il nous a semblé que la radiothérapie à doses petites, mais répétées donnait un soulagement notable, en particulier, des douleurs dûes à la compression ou à l’envahissement du plexus brachial.
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5) Récidives dans le sein opposé et cancer bilaté- -ral du sein.
La question a été bien exposée par Lenormand.
Quand le nouveau cancer apparaît plusieurs années après guérison du cancer primitif et qu’il n’y a pas de récidives du premier côté, il faut extirper largement, car les conditions sont à peu près les mêmes que celles d’un cancer unilatéral; il peut s’agir d’une nouvelle tumeur et non d’une récidive; il semble que le pronostic est d’autant meilleur que l’intervalle a été plus long entre la première opération et l’apparition du cancer.
Au contraire, dit Lenormand, « le cancer double simultané paraît très grave et très rare; il relève, non de la chirurgie, mais de la radiothérapie ». Cependant, les formes à marche lente peuvent donner une guérison durable après amputation des deux seins.
De même le cancer bilatéral successif apparaissant peu de temps après la première lésion ou accompagné d’une récidive du premier côté ne relève que de la radiothérapie.
