PRE NOR

2° Ou ils feront une intervention active avec là main ou la curette.

Nous traiterons plus amplement ces diverses questions dans les chapitres suivants. Les diverses opinions mises ainsi en rapport les unes avec les autres, seront plus facilement embrassées dans une vue d'ensemble.

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De la conduite à tenir après l'avortement p

En présence d’urie femme qui vient de faire une faussecouche, l’accoucheur suivra une ligne de conduite différente, Suivant que :

1° L’avortement étant fait, la délivrance ne l’est pas ou elle est incomplète et il n'existe pas d'accidents ; :

2 La délivrance n’est pas faite ou n’est pas complète et il y a des accideuts ; | … SOnwa pas la certitude que la délivrance soit faite, ou qu'elle soit complète :

4° L'expulsion du délivre est certainement complète, mais il existe, par le fait même de la délivrance, des complications qui réclament l'intervention du médecin.

Nous avons vu que si la délivrance ne se fait pas dans

les quatre heures qui suivent l’avortement, on peut dire qu'il y a rétention du délivre.

Outre cette rétention, deux accidents principaux peuvent se présenter, qui sont l’hémorrhagie et l'infection puerpérale. Nous exposerons la conduite tenue dans ces cas, par les divers accoucheurs.

Et d’abord la rétention du placenta n’est pas en ellemême une complication, elle ne devient grave que par les accidents qu’elle peut entrainer, à savoir : l’hémorrhagie et l'infection.

Après ces considérations, l’accoucheur devra-t-il, en présence de la rétention du placenta, se borner à l'expec-

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tation, ou au contraire, devra-t-il intervenir activement pour éviter des accidents qui se produiront presque infailliblement ? Telle est la question qui divise les accoucheurs en deux camps bien tranchés : Les uns voulant l’intervention active pour amener le plus tôt possible, la terminaison de l'avortement et éviter ainsi la production possible de ces accidents, les autres, au contraire, se fiant avant tout aux efforts de la nature et pratiquant l’expectation armée, réser-vant l'intervention aux seuls cas où des accidents surviennent,

| M. Doléris s’est fait en France le champion de la première école, et pratique systématiquement le curettage instrumental de l'utérus, sitôt qu'il se trouve en présence d’une rétention placentaire. Toute l’école allemande partage cette opinion et pratique le curettage, puis cautérise la cavité utérine avec l’acide phénique et le perchlorure de fer. Ces diverses manœuvres faisaient autrefois dire à Pajot que les matrices allemandes étaient très complaisantes.

Les partisans de l’autre méthode, parmi lesquels nous citerons MM. les professeurs Tarnier et Pinard, se bornent à attendre, en entourant les femmes de soins antiseptiques convenables. Cette pratique de l’expectation armée, consiste, quand on est en présence d’une femme qui vient de faire une fausse-couche et dont le placenta est retenu, en : l’emploi du traitement prophylaclique, c'est-à-dire d’injections vaginales antiseptiques à la température de 45 à 50 degrés centigrades, lesquelles agissent à la fois comme microbicides et comme hémostatiques. M. le professeur Tarnier conseille même quelques injections intra-utérines. Pour ces injections, on a sous la main plusieurs antiseptiques,

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Le plus efficace dé tous est le sublimé au 1/5000, mais il a l'inconvénient d’être très toxique et de donner souvent lieu à des accidents, quand on en fait un usage fréquent et prolongé. De plus, après l’avortement, on est en présence d’un utérus malade chez lequel l'absorption est encore plus forte. Son emploi doit donc être rejeté.

L’acide phénique n’est pas également bien supporté par toutes les malades ; souvent il donne lieu à des phénomènes d'intoxication, et on le retrouve dans les urines qui sont alors colortes en noir. Le permanganate de potasse en solution au 14/2000 ne présente aucun de ces inconvénients ; il est également un bon antiseptique. On peut lui reprocher de tacher le linge ct les mains de l’accoucheur ; mais ces taches sont facilement enlevées avec une solution de bisulfite de soude.

M. Tarnier recommande son emploi au moins dans ce cas particulier de rctention placentaire après l'avortement. M. le professeur Pinard emploie à la clinique Baudelocque, la solution de biodure de mercure au 1/2000, qu’on dédouble en y versant une égale quantité d'eau chaude, ce qui en fait une solution au 41/4000. M. Pinard n’a jamais observé d'accidents d'intoxication depuis qu’il emploie cette solution dédoublée, c’est-à-dire depuis 1886.

On pratique ainsi au moins trois injections par vingtquatre heures ; on applique un tampon de gaze iodoformce, ou de ouate au sublimé sur la vulve et l’on attend patiemment l’expulsion du placenta. Cette ligne de conduite, qui est celle de nos maîtres et rallie la majorité des accoucheurs nous semble de beaucoup la plus rationnelle (1).

- 14) Observation I.

Iémorrhagie. —:En présence d'une hémorrhagjie, certains accoucheursfont le tamponnement vaginal, d'autres des injections intra-utérines chaudes, d’autres le curettage, etc. HR

Le tamponnement vaginal consiste à opposer une barrière au sang qui s'écoule des organes génitaux en trop grande abondance. Il a été préconisé par Leroux qui écrivait: «Ce moyen est des plus simples, il n’exige pas une «longue préparation : on le trouve sans peine dans la « cabané du pauvre comme dans le palais des grands. Il « consiste à opposer une digue à l'écoulement du sang, par «le secours de plusieurs lambeaux de linge ou d’étoupe « imbibés de vinaigre pur, donton remplit le vagin, et qu’on «introduit quelquefois jusque dans la matrice lorsque la « circonstance l'exige. » :

Avant la méthode antiseptique, le tamponnement avait des résultats désastreux ; on se servait de tampons de charpie, sans désinfection aucune, et on en introduisait la plus grande quantité possible dans le vagin ; le tampon une fois mis en place, y restait pendant quinze à dix-huit heures. On observait fréquemment alors des accidents graves à la suite du tamponnement, et la mortalité par fièvre puerpérale était considérable. On cherche maintenant à éviter ces accidents, en se servant de vourdonnets chargés de matières antiseptiques.

Néanmoins le tamponnement est une opération difficile à faire d’une manière complètement aseptique au moins dans la clientèle. De plus il est difficilement supporté par les malades ; il gêne l'évacuation des matières fécales en comprimant le rectum), et celle des urines par la compres-

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sion exercée sur Vuréthre, Enfin, méme lorsqu'il est peu serré, 1 détermine des éroiliures, des traumatismes plus ou in0ins graves de Jo muqueuse vaginale, et ces plaies deviennent de nouvelles portes ouvertes 4 Yinfection,

D'ailleurs, 1 résulte des expériences de Koch qu'aucun aniseplique n'est capable d'empécher le développesment des micro-organismes dans le tasspon ouaté,

M. le prolesseur Pinard sa jamais depuis six ans

pratiqué on fait pratiquer le {smponnement dans son ser-

vice; recommande méme d'enlever le tampon aux femmes qui entrent aprés avoir subi ce traitement en ville; il se contente d'injections sptiseptiques à la température de 4 cenigrades, ei jamais n'a perdu une ferme à la suite d'hémorrhagie, Cest dire que Yon peut sans préjudice abañdonner complétement Yusage des tampons dans la pratique courante,

Dons les css d’hémorrhagie, sous sdoptons cette ligne de conduits de M. le professeur Pinard, et nous recommandons les injections intra-ntérines chaudes à la température de 45 à 48° centigrodes, Ces injections chaudes agissent à la fois en produisent la contraction totale de l'utérus, et en asnenant la rétraction de la tunique musculoire des veisseoux, On doit les continuer jusqu’à Ja cessation de Vhémorrhagie, L'eau chaude en provoquant ls contraction de Y'utérus. active la délivrance, elle s5ssouplit le col et V'arnéne 4 céder sux efforts redoublés de la matrice.

Si malgré les injections, V'hémorrhagie prend des proportions iuquiétantes pour la vie de la fernme, et ces cas

sont assez voves, on devra pratiquer le curettage manuel

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où instrumental de l'utérus. Nous reviendrons plus loin sur cette question.

Nous ne parlerons que pour mémoire de l'emploi du seigle ergoté, qui doit être absolument proscrit de Ja thérapeutique de l'avortement. En effet, s’il calme momentanément l’hémorrhagie, il a le très grave inconvénient de provoquer des contractions tétaniques de l'utérus, contractions qui facilitent la rétention du placenta et par suite sa putréfaction.

Infection septique. L'accoucheur aura aussi souvent à lutter contre des phénomènes infectieux qui se produiront à la suite de l'avortement. Vers le troisième jour en général, la fétidité des lochies attire l'attention de l’accoucheur, la femme est prise d’un frisson et la température s'élève. En présence de ces symptômes l’accoucheur ne doit pas rester inactif. [lenlèvera le placenta, si celui-ci est descendu dans .le vagin ou engagé dans le col. Mais il est des cas où le placenta est resté en entier dans l'utérus. Alors dès l'apparition des phénomènes septicémiques, la majorité des accoucheurs recommandent les injections intra-utérines antiseptiques (biiodure, permangannate, sublimé, etc...) ; on en fait au moins trois par jour. Si la température ne s'abaisse pas, plusieurs accoucheurs ont alors recours au curettage de l’utérus ; cependant M. le professeur Pinard a recours dans ces cas à l'irrigation intra-utérine continue. Voicicomment elle est pratiquée à laclinique Baudelocque : l'appareil irrigateur consiste en un réservoir d’une quinzaine de litres ; il est placé à environ cinquante centimètres audessus du plan du lit, et relié par un tube de croutchouc à la canule intra-utérine ; sur la partie moyenne de ce tube,

se trouve un robinet pour régler l'écoulement du liquide.

On se sert d’une sonde en argent ou en étain préalablement bien désinfectée. Cette sonde est fixée autour du bassin dela femme, au moyen de ficelles ou de lacs engagés dans ses œillets. Une personne veille à ce que le réservoir soit toujours rempli. On commence par faire passer une solution de biiodure de mercure au 1/4000° pendant une demi-heure ; on la remplace alors par une solution phéniquée au 1/100°, que l’on continue jusqu’à ce que la température soit redevenue normale, ou que les urines deviennent noires au moment de l'émission. On lui substitue alors une solution saturée d'acide borique.

Cette irrigation continue qui agit à la fois en combattant l'infection, et en favorisant l'élimination des produits putréliés, donne d’excelents résultats.

Mais, si elle est d’un emploi facile dans les maternités où l’on a tout sous la main : instruments et personnel instruit, si elle est encore applicable dans la clientèle riche où l'on peut se procurer des gardes-malades intelligentes et rompues à la pratique de l’antisepsie, il n’en est plus de même dans la clientèle ouvrière et surtout à la campagne. Ici en effet, le médecin ne peut rester auprès de ses malades ; il se borne à une, ou, tout au plus, deux visites par jour; et l'entourage des malades ne comprendra pas l'importance des précautions et des soins ordonnés par l’accoucheur. Et souvent la moindre négligence peut entraîner des accidents forts graves dont on ne manquera pas d’accuser le médecin. —H YŸ a donc intérêt et pour la malade et pour l’accoucheur, à pratiquer une intervention qui débarrasse d’un seul coup

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l'utérus de son contenu, et arrête par cela même l’évolution des accidents infectieux. Nous voulons parler du curettage

dont nous allons discuter les indications et donner le manuel opératoire.

Du Curettage de lUtérus

Indications. — Manuel opératoire.

Depuis quelques années, la chirurgie utérine est à l'ordre du jour; le curettage et le raclage sont passés dans les mœurs chirurgicales actuelles; c’est pourquoi l’on n’a point hésité à introduire en obstétrique ces opérations nouvelles jusqu'ici limitées à la gynécologie.

Dès 1880, le curettage de l’utérus dans les rétentions placentaires après l'avortement, était la pratique courante des accoucheurs étrangers. Il suffit pour s’en convaincre de lire les nombreux mémoires parus sur ce sujet dans les journaux étrangers de 1880 à 1886.

Nous ne citerons que quelques noms pris au hasard, parmi les partisans de ce genre d’intervention.

Prochownick (1) rapporte vingt-cinq cas de curettage ; il y a eu 22 succès complets ; les trois autres femmes gravement infectées sont mortes de septicémie.

(1) Prochownick. — De l’emploi de la curette tranchante en gynécologie et en obstétrique.

Volkmann’s Sammlung klin. Vochens, n° 193, 1883

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Moses (1) dans sa dissertation inaugurale, formule ainsi le traitement de l'avortement incomplet ; curettage, injection intra-utérine, et cautérisation de la muqueuse utérine avec l'acide phénique liquide ou le perchlorure de fer.

Browne (2) professeur à la faculté de médecine de Maryland, émet en 1886, l'avis que l'emploi de la curette empêche les hémorrhagies et la septicémie après l’avorte-. ment, mais après l’accouchement il préfère le doigt. Cette opinion basée sur l’adhérence plus faible du placenta à la fin de la grossesse, nous semble très rationnelle, bien que paradoxale en apparence.

En France,le curettage de l'utérus comme méthode de traitement des complications de l'avortement, était tombé dans l'oubli, quand M. Doléris le remit en honneur. Il développa ses idées. à la Société d’obstétrique et de gynécologie le 11 mars 4886. Il discute d’abord l'opportunité de l'intervention, puis décrit son manuel opératoire. A l'appui de son nouveau procédé, il rapporte douze observations où l'intervention a été suivie d’un succès complet.

Cette pratique fut suivie par de nombreux auteurs, parmi lesquels nous devons une mention spéciale à Miraschi, de Salonique, qui publia en 1887, dans les nouvelles archives d’obstrétique et de gynécologie, une série d’articles qu'on peut considérer comme la suite du mémoire de Doléris ; on y remarque cette idée, pour le moins singu-

(1) Moses. -- Considéralions sur l'étiologie, la symptômatologie et le traitement de l'avortement. (Dissert. inaug. Breslau 1881). (2) Browne. — De l'emploi de la curette comme moven de diag-

nostic et de lraitement.

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lière : « Prescrire dans les cas de septicémie le repos au lit » et l’antisepsie, c’est une cruelle ironie et rien de pins. »

Un grand nombre d'auteurs se sont ralliés à la prati-

que de Doléris, et nous estimons avec eux, que le curettage

de l’ut:rus est indiqué chaque fois que l’avortement est suivi d’une hémorrhagie abondante, ou d'accidents infectieux. Nous allons traiter cette queslion avec un peu de détails.

Et d’abord doit-on avoir recours au curettage dans les cas de rétention placentaire pure et simple. A cette question nous répondrons par la négative. Tant que cette rétention du délivre n’occasionne pas d’accidents, on doit toujours, comme nous l’avons vu précédemment, se borner à attendre en entourant la femme de soins antiseptiques counvenables. Au bout d’un temps variable, le placenta peut se décoller et étre expulsé sans autre accident, comme dans notre observation [. Il est donc absolument inutile d’exposer la femme à une opération qui, si elle n’est pas grave, est au moins douloureuse.

Si une hémorrhagie survient, on aura d’abord recours aux injections antiseptiques à 4$S°; mais si malgré ces injections, l’hémorrhagie continue, si elle prend des proportions inquiétantes pour la vie de la femme ; si celle-ci présente de la tendance aux syncopes, de la pâleur de la face, si son pouls s’affaisse, devient petit, fililorme et intermittent comme après les hémorrhagies graves, le devoir de l’accoucheur est d'intervenir. Il devra pratiquer immédiatement la délivrance artificielle, soit manuelle, soit instrumental”. La délivrance artificielle simple, ou extraction manuelle du

placenta, présente cet avantage, qu'elle n’exige aucun ap pa-

= reil spécial, et que l’accoucheur jiorte toujours l'instrument

avec lui. Mais nous lui objecterons qu’elle peut être difficile après l’avortement, alors que le col estrevenu sur lui-même ou insuffisamment dilaté. Le doigt de l’accoucheur est plus gros que n'importe quelle curette, de sorte qu'il pourra lui ètre difficile de passer par l’orifice du col alors qu’une curette passerait facilement. Il est vrai que d’un autre côté le col plus ou moins malade se laisse facilement dilater.

De plus il est des cas où l’hémorrhagie ou l'infection sont seulement causées par quelques débris de membranes restés dans l’utérus ; dans ces cas, est-il bien facile d’extraire ces débris avec les doigts ? Est-il même bien facile de-les sentir dans l'utérus, alors que les doigts sont paralysés par la striction exercée sur eux par le col utérin ? S'il est difficile de les sentir, à plus forte raison sera-t-il difficile de les extraire. La curette conduite avec précaution par la main de l’accoucheur. râcle toute la surface utérine, et enlève tous les débris qui peuvent y être restés attachés,

On a accusé le curettage de l’utérus d'entraîner un redoublement d’hémorrhagie, loin de l'arrêter, et d’amener souvent des perforations de l'utérus. Dans les cas que nous avons eu l’occasion d'observer, nous n’avons jamais vu ce redoublement d’'hémorrhagie ; d’ailleurs si la contraction utérine provoquée par l'excitation de l’endométrium pendañt la délivrance artificielle, est efficace pour arrêter l’hémorrhagie ; à plus forte raison, la contraction provoquée par le raclage de l’utérus, devra-t-elle être plus efficace, étant plus forte. Quant à ce qui est de la perforation utérine elle est plus rare qu’on ne le pense ;: M. Auvard ne l’a observée qu’une fois sur 270 curettages, et encore n’a-t-elle,

dans ce cas, donné lieu à aucun accident, ni hémorrhagie, ni fièvre. Il en doit être de même quand le curettage est fait pour hémorrhagie avec des soins antiseptiques convenables.

Nous adoptons donc le curettage instrumental de l’utérus dans les cas de rétention placentaire compliquée d’hémorrhagie après l’avortement, si ces hémorrhagies n’ont pas cédéaux injections antiseptiques chaudes, faites d’abord. Nous réservons la délivrance artificielle pour les hémorrhagies du post-partum ; néanmoins à défaut d'autre moyen on pourrait cmplover le curage digital de l’utérus dans les quelques rares cas où la dilatation du col est suffisante, et où l’on n’a pas d'instruments sous la main. Nous relatons plus loin (Observ. Il) une opération de ce genre, couronnée de succés.

Nous donnons plus loin également diverses observations (observ. II, IV, V, VI, VIT) où l'opération du curettage pour hémorrhagie a été suivie de succès.

De son côté le Docteur Paul Petit communiquait le 153 Décembre 1894, à la société obstétricale et gynécologique de Paris (Bulletin Soc. obstétr. et gyn. Paris 1894, n° 10, p. 352 et suiv.) douze cas d’hémorrhagies post-abortum, traités par le curettage, qui furent autant de succès complets.

Le curettage est encore indiqué après l'avortement d’un produit de conception déjà macéré. En effet, si la putréfaction ne se produit pas dans l'utérus, c’est seulement alors que l’air n’y a pas accès : mais après l'avortement le col restant plus ou moins ouvert. l’air peut pénétrer, et si des débris macérés sont restés enfermés dans la cavité

utérine, ils vont se putréfier et donner lieu inévitablement

à des phénomènes infectieux à très bref délai. Il y a donc tout intérêt à débarrasser au plus tôt la femme de ces germes de mort qu'elle porte en elle.

Si le curettage est absolument indiqué dans les cas d'hémorrhagie, combien plus l’est-il dans les cas d’infection puerpérale ? Quand l’on se trouvera en présence d’une malade qui à la suite d’un avortement aura eu un frisson puis une élévation brusque de température, en même temps que des douleurs plus ou moins aïgues dans le bas-ventre, il faudra penser à l'infection puerpérale. Il n’y a aucun inconvénient loin de là, à essayer d’abord de combattre le début du terrible mal par des injections intra-utérines antiseptiques. Mais si la température ne s abaisse pas dans les vingt-quatre heures, il faudra aussitôt recourir au curettage. Autant il est indiqué d'ouvrir un abcès, sitôt que le pus y est collecté, autant il est indiqué de débarrasser la muqueuse utérine des produits septiques qui s’y accumulent de plus en plus. Farder, serait exposer la malade aux plus terribles complications, car si lon n'intervient de suite, l'agent infectieux se répandra dans l’êconomie et l’envahira tout entière. Alors il sera trop tard. Sachons donc pratiquer le curettage de bonne heure; la dilatation ouvrira l’abcès intra-utérin, le curettage enlèvera les matériaux infectieux, et l’injection ou l'application locale des antiseptiques détruira les germes que la curette aura pu laisser. Certes, le remède pourra sembler un peu héroïque, mais il est le seul et il est bien inoffensif (1).

Voilà donc le curettage de l’utérus nettement indiqué

(1) Curettage après infection. Observ. VIII et suivantes.

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après l'avortement dans les cas d’hémorrhagie grave et d'infection puerpérale ; comment le pratiquerons-nous ?

Les instruments nécessaires sont :

Un spèculum de Sims; une pinceà traction ; une sonde intra-utérine ; la plus commode est la sonde plate de M. le Professeur Tarnier en verre ou en métal ; une pince à longs mors droite, et une autre courbe : une sonde vésicale ; des curettes de différentes grandeurs, mousses et tranchantes, celles de Volkmann et de Récamier sont les plusemployées; un porte-coton, ou l’écouvillon de Doléris ; une paire de ciseaux ; un rasoir. Le tout bien stérilisé.

Une question se pose, doit-on endormir la malade ?

. D'abord l’opération n’est nitrès longue, ni très douloureuse;ensuite M. Pinard (1)a remarqué qu'après l’anesthésie les malades saignaient beaucoup plus abondamment, et il a renoncé absolument à l'emploi des anesthésiques pour le curettage. Nous nous rangeons à peu près à son avis, et nous estimons que l’anesthésie ne doit être guère employée que pour les malades nerveuses ou pusillanimes.

Mais si l’on a des aides en nombre suffisant nous ne voyons aucun inconvénient à soustraire la femme aux douleurs de l'opération. D'ailleurs l'anesthésie à l’éther ne présente presque aucun danger et n’entraine pas ce redoublement d’hémorrhagie.

La femme est mise dans la position obstétricale, de travers sur le rebord du lit; ses jambes sont maintenues par des aides, le bassin est relevé par des coussins.

d) Pinard. — Traitement de l'infection puerpérale. Semaine médicale, 1895.

Hamon 6

DER T EE # La vulve est soigneusement rasée, lavée et brossée au

savon, puis avec une solution antiseptique. La vessie est vidée et l’on fait une injection vaginale.

Le col est fixé et abaissé au moyen d’une pince à traction ; on a soin de ne pas relever cette pince sur le pubis.

Si la dilation du col n’est pas suffisante, on la complète au moyen des bougies d’'Hégar.

On introduit la curette, à laquelle on fait exécuter des mouvements de circumduction, pour racler toute la surface utérine. On racle d'abord la paroi antérieure, puis on retire la curette avec les détritus, puis on la réintroduit et on racle de la même facon la paroi postérieure. Cela fait, on remplace la curette large par la petite et l’on gratte la muqueuse des cornes, et l’on repasse méthodiquement sur les faces. On enlève la cureitte quand elle ne ramène plus, à quelque endroit qu’on la fasse agir, que des caillots. On racle alors le col à son tour. On fait une injection intrautérine. Puis avec la pince, à longs mors, on porte sur toute l'étendue de la cavité utérine, un tampon de ouate imbibé d'acide phénique à 5 0/0, ou de chlorure de zinc au 1/10. On fait un tamponnement intra-utérin peu serré, avec une mèche de gaze iodoformée. Le reste de la mèche descend dans le vagin, l’on ferme la vulve avec un tampon de ouate antiseptique, et la femme est replacée dans son lit.

Tel est le manuel opératoire le plus fréquemment employé, il donne de bons résultats et nous citons plusieurs observations où il a été mis en usage. Si, dans quelques cas, on a eu à déplorer la mort de la malade, c'est que l'accoucheur a été appelé trop tard, et ce fait ne peut être imputé au curettage.