C. — TECHNIQUE

Nous ne reprendrons pas en détail la technique de la thoracoplastie qui est suffisamment décrite et figurée dans les travaux de Bérard et de ses élèves, dans les publications de Maurer et Rolland (en partie, Journal de Chirurgie, décembre 1930) ; dans le rapport de Lardennois au Congrès, sans parler des nombreux travaux étrangers, nous voulons seulement insister Sur certains points de technique qui nous semblent indispensables pour assurer l’innocuité d’abord, l'efficacité ensuite de ces opérations.

10 L’anesthésie. — Il faut établir comme règle que l’anesthésie générale doit être banniede cette chirurgie. En effet le rôle néfaste des anesthésiques par inhalation n’est plus à démontrer sur des poumons atteints et souvent déjà gravement compromis.

D'autre part, l’insensibilité que donne la narcose et qui permet des opérations plus rapides, mais plus brutales, en fait également des opérations shoquantes. Au contraire, sous anesthésie locale, le chirurgien opère plus lentement, plus laborieusement, mais forcé à une grande douceur de gestes, pour ne pas faire souffrir un

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malade dont il est facile d'apprécier à tout moment la résistance, il réduit ainsi le choc au minimum.

La technique de cette anesthésie locale a été minutieusement réglée par Maurer de manière à ne pas dépasser une certaine dose d’anesthésique qui pourrait déterminer des accidents toxiques, et diminuer la vitalité des tissus.

Cette réduction de la dose est le résultat d’une meilleure utilisation de celui-ci. Maurer en effet, a reconnu l’inutilité de l’infiltration du tissu cellulaire souscutané, et économise la quantité importante de liquide qui serait consacrée à celle-ci.

La technique qu'il préconise est une combinaison d’anesthésie locale et régionale. |

Locale pour la peau et les muscles, régionale pour les espaces intercostaux, les nerfs étant abordés à leur émergence.

L’anesthésie cutanée sera obtenue par une série d’infiltrations dermiques tout le long de la future ligne d’incision. La peau distendue prend l'aspect de peau d'orange et dessine une bande de un travers de doigt de large sur toute la longueur de l’incision.

On peut obtenir cette infiltration dermique avec 10 cc. environ de liquide anesthésique, à condition d'employer une fine aiguille à biseau court et une seringue de 2 cc. beaucoup plus maniable que ies plus grosses.

Ensuite en enfonçant une aiguille plus longue par différents points de la zone cutanée insensible, on infiltre la masse musculaire sous-jacente ce qui nécessite

30 cc. environ de liquide. On peut alors commencer son opération et la mener sans réaction douloureuse, jusqu’au plan costal, qu’on va maintenant anesthésier sous le contrôle de Îa vue.

Il est bon de rappeler à ce sujet que pour obtenir une anesthésie suffisante d’un côté, il faut à cause des anastomoses anesthésier non seulement le nerf de cette côte, mais les nerfs sus etsous-jacent, donc pour l’anesthésie d’un côté il faut agir sur trois espaces intercostaux.

Les nerfs intercostaux seront abordés au niveau de l'articulation costo-transversaire «repérée au doigt et à l'œil ». L’aiguille est enfoncée en arrière, inclinée à 45° et on injecte 4 ce. environ de solution de novocaïne. On voit l’espace intercostal se distendre, ce qui indique que l’anesthésie est bien placée.

Cette technique permet une résection costale indolore, elle n’est malheureusement pas applicable à la première côte, dont il faut infiltrer les tissus sousjacents sous le contrôle de la vue et surtout du doigt.

Cependant les recherches récentes de Maurer et Cordier sur l'anatomie du premier espace intercostal permettent de préciser la technique de l’anesthésie. Il faut ‘pour atteindre le premier nerf intercostal repérer le bord postérieur de la première côte et -enfoncer son aiguille à 15 mm. environ au-dessous d'elle.

Dans l’ensemble, grâce à cette technique pour réaliser une thoracoplastie portant sur 5 à 6 côtes, on peut employer une dose variant de 60 à 80 cc. d’une solution

de novocaïine à 1/200 soit 0,40 cgr. au maximum de novocaine.

2° Pour ce qui est de la résection des côtes nous n'insisterons pas sur la technique qui n’a ici rien de particulier. Disons seulement qu'il faut une dénudation très soigneuse poussée jusqu'aux points où doivent porter les sections, afin d'éviter de créer des lambeaux musculaires contus, facteurs de résorptions toxiques.

Nous insisterons davantage sur le point où doit porter la section postérieure pour laquelle ceux qui débutent dans les thoracoplasties restent toujours en deçà de ce qu’il faut. Or, cette section très postérieure, utile toujours, est particulièrement indispensable quand il faut effacer de vastes cavités d'empyème.

Pour faire porter à coup sûr la section postérieure en bonne place, il est un repère précieux, qu’on peut et qu’on doit toujours trouver, c’est l’articulation costotransversaire, dans laquelle on doit pénétrer avec la rugine. On peut être certain alors que la section est en bonne place. Nous verrons d’ailleurs, qu’il peut être utile d'aller plus loin en dedans et d'enlever l’apophyse transverse et le segment costal juxta-vertébral.

Pour la section antérieure, la limite en est plus élastique. I! faut évidemment faire large, mais la résistance du sujet et le degré d'affaissement qu’on désire obtenir fixeront la longueur de côte à réséquer. Quand on se propose de faire ultérieurement un temps antérieur axillaire (thoracoplastie élargie), on peut à ce moment compléter un désossement un peu insuffisant et arriver

à réséquer la côte de l'articulation chondro-costale à l'articulation costo-transversaire.

La thoracoplastie totale élargie comporte en principe trois temps : deux postérieurs, un postéro-supérieur, un postéro-inférieur ; un antérieur, axillaire qui joints à une phrénicectomie permettront d'obtenir le résultat désiré.

La phrénicectomie pourra se placer avant ou entre les différents temps. Quand on à affaire à un sujet en état médiocre, qu’on devra remonter, ponctionner ou pleurotomiser avant la thoracoplastie, il y aura intérêt à commencer par la phrénicectomie de beaucoup Je temps le moins shoquant.

De même, quand il existe une fistule qui draine mal une cavité d'empyème, il y aura intérêt à commencer par la phrénicectomie qui en remontant le diaphragme assure un meilleur drainage.

Mais les trois temps classiques de thoracoplastie ne doivent constituer qu’une directive générale, en effet, soit de propos délibéré, soit au cours même de l’opération, par suite du fléchissement de la résistance du sujet on peut être amené à réduire l'intervention à l’ablation de trois, même de deux côtes. Une thoracoplastie totale peut se trouver ainsi fractionnée en cinq ou six temps (obs“ VI). --

Signalons aussi la nécessité dans les thoracoplasties pleurales de rapprocher le plus possible les temps opératoires, car dans les vieilles suppurations pleurales il faut insister sur les lésions d’ostéite costale qui font perdre toute souplesse aux côtés d’où difficulté technique

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dans la bascule des côtes sur leur charnière antérieure.

D'autre part les opérations précoces et les temps rapprochés sont le meilleur moyen de prévenir les grosses lésions de pachy-pleurite qui peuvent compromettre gravement l’affaissement.

Mais si sous n’insistons pas sur le manuel opératoire de la thoracoplastie, nous devons néanmoins dire un mot de l’ablation des deux premiêres côtes qui présentent certains dangers.

Maurer, dans ses premières opérations remontant à 1927-1928, employait la technique de Sauerbruck. L'incision paravertébrale était à partir de l'angle interne de l’omoplate légèrement incurvée en haut et en dehors et cetle incision-à ce niveau intéressait profondément l’angulaire de l’omoplate qui une fois sectionné permet de récliner plus facilement en dehors l’omoplate.

Mais ayant remarqué que cette manière de faire entraîne des troubles importants dans la statistique de l'épaule il y a peu à peu renoncé et préconise l’incision rectiligne para-vertébrale sans incurvation en dehors dans sa partie supérieure et ne dépassant pas de plus de deux travers de doigt en hauteur l’angle interne de l’omoplate. L’angulaire doit être respecté, et cette manière de faire donne, avec évidemment un peu plus de difficulté, un jour très suffisant pour découvrir et sectionner sur 2 centimètres la première côte.

Par contre, l’incurvation en bas et en dehors de l'incision, mordant sur le grand dorsal, permet une meilleure bascule de l’omoplate comme l'ont récemment montré Fruchaud, Bernou et Bernard.

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Ajoutons que cette dénudation et cette section doivent rester très internes pour respecter à coup sûr les vaisseaux sous-claviers, et qu’il est bon de faire d’abord la section externe de la côte, afin de libérer d'emblée celle-ci de ses connexions vasculaires.

Mais danger plus immédiat que les vaisseaux sousclaviers, il y a le tronc cervico-intercostal, pouvant donner des hémorragies très importantes et d’une hémostase extrêmement laborieuse. On ne l’évitera qu’en opérant très lentement, sous le contrôle de la vue et du doigt, et en gardant le plus possible le contact osseux lors de la dénudation de la première côte.

On peut également pour la section des deux premières côtes, surtout lorsque celle-ci fait l’objet d’un temps isolé, employer la technique décrite par Malet-Guy et Desjacques. Mais il semble inutile de prolonger si loin en dehors l’incision, de sectionner l’angulaire de l’omoplate et de découvrir délibérément le nerf spinal.

Nous insisterons en terminant sur l'utilité du drainage car le lit des côtes sectionnées suinte assez abondamment. Il est donc utile de placer dans la plaie un long drain fenêtré à divers niveaux et qui sort par l'angle inférieur de la plaie ou mieux encore par une boutonnière cutanée faite au-dessous d'elle.

IL nous reste à dire un mot du traitement des couloirs pleuraux résiduels para vertébraux après thoracoplastie.

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On pourrait en effet dans ces cas penser à compléter la thoracoplastie par un temps complémentaire portant sur les apophyses transversaires et le segment juxtavertébral persistant des côtes. Nous n’avons aucune expérience de cette intervention dans les suppurations pleurales, mais les bons résultats obtenus par M. Maurer dans trois cas de cavernes juxta-médiastinales insuffisamment effacées par une thoracoplastie (dont deux de ces cas ont été publiés à la Société de la Tuberculose) lui font penser que cette technique serait applicable aux trajets résiduels juxta-vertébraux.