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pyothorax sans perforation. Mais, disent Maurer et Rolland « il n’est pas permis de reculer devant la gra- ‘vité d’une situation qui, sans intervention est irrémédiablement sans issue. On ne saurait rien attendre d’une temporisation dangereuse, car elle ne peut aboutir qu’à diminuer les chances de succès. C’est le devoir du médecin qui pose l'indication opératoire, c’est le devoir du .chirurgien qui la réalise, d'accepter les risques inévitables qui valent mieux à tout prendre qu’une capitulation résignée ».

Traitement des empyèmes fistulisés à la paroi

Cette éventualité crée des cas où les difficultés techniques sont au maximum quand il faut intervenir avec une large fistule suppurant abondamment (obs. VI). C’est d’autre part dans ces empyèmes longtemps fistulisés que la résistance du ‘Sujet semble la plus réduite. Il faut néanmoins en revenir de l'opinion d’un grand nombre de phtisiologues qui estiment que ces Cas sont au-delà des ressources chirurgicales, notamment de Sergent et Turpin qui écrivent que « toute intervention chirurgicale tendant à oblitérer un empyème fistuleux

‘ est généralement voué à un échec.

L'étude des observations publiées par de nombreux auteurs prouvent que le pronostic est loin d'être aussi sombre, on peut, en posant des indications précises, guérir ou en tout cas améliorer considérablement certains malades (obs. I, VI, X).

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Il nous reste à envisager les échecs partiels ou totaux de la thoracoplastie.

Par échecs partiels, nous entendons la persistance d’une cavité étroite. Il s’agit en général d’un couloir para-vertébral, dans la région où l’affaissement est le plus difficile à obtenir La prophylaxie de ces échecs partiels réside dans des résections costales poussées le plus loin possible en dedans jusqu’à l’articulation costotransversaire. Même dans les cas où l’on est en présence d’une cavité particulièrement large, d’une suppuration très ancienne, on pourrait envisager au fur età mesure qu’on aborde les côtés les plus bas situées de faire porter les sections encore plus en dedans.

En cas de couloir para-vertébral persistant, on peut pratiquer une intervention complémentaire sur le segment para-vertébral des côtes, dont nous parlerons au chapitre de la tecknique. Mais ajoutons que le travail de rétraction et d’effacement se continue longtemps après la thoracoplastie. Il ne faut donc pas se presser de réintervenir.

Citons le cas de S... (obs. VI) dont la fistule est actuellement le quart de ce qu’elle était après la dernière thoracoplastie faite le 5 novembre 1929. II y a donc lieu d'espérer son effacement complet spontanément.

Quant à l’échec total de la thoracoplastie, il répond aux cas où malgré les affaissements obtenus par les divers temps de thoracoplastie, il persiste non une fistule, ou un couloir dont nous venons de voir le traitement, mais une large cavité suppurante avec phéno-

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mènes infectieux persistants, cas où la période écoulée depuis le dernier temps, l'apparition de néo-formations osseuses pariélales ne permettent plus d'espérer de nouveaux progres dans la rétraction. A ces cas de rétention pleuro-pariétale massive, M. Bérard a opposé ce qu’il appelle en raison de la gravité de tels cas et de l'impossibilité de tenter autre chose, la thoracoplastie héroïque inspirée du procédé de Schede et qu’il décrit dans les termes suivants :

« Après relèvement et dissection d’un grand lambeau cutanéo-musculaire, taillé sur les régions pectorale et axillaire, on résèque les côtes ou plutôt les fragments costaux et les néo-ossifications, résidus des thoracoplasties précédentes. Ce temps peut être particulièrement laborieux, car. on se trouve devant une véritable cuirasse osseuse quil faut attaquer à la cisaille. On ouvre alors la cavité pleurale, on excise par fragments l'énorme coque formée par la plèvre pariétale, on déterge la surface pulmonaire; on poursuit les diverticules de la poche s’il en existe, on abrase les berges de la fosse pleurale autant que faire se peut, de façon à ne plus se trouver en fin d'intérvention que devant une gouttière de forme régulière à bords aplanis, sur laquelle on réappliquera le lambeau taillé au début. Nous ävons coutume de lesuturer partiellement sur un bon drainage par tube de caoutchouc ou sur un tamponnement à la gaze imbibée de sérum antigangreneux ».

Suivant Guilleminet, ces opérations sont suivies d’un shock intense, les suites opératoires en sont longues, entrecoupées de phénomènes infectieux plus où moins

Et

graves, mais on peut, dit Guilleminet, obtenir par ce procédé de belles guérisons.

Nous signalerons aussi à ce sujet, l'observation de Fruchaud et Bernou publiée à la Section d’études scientifiques de la tuberculose.