EXAMEN CLINIQUE DE LA FISTULE PROCEDES D'EXPLORATION

L'examen clinique préopératoire de la fistule est très important. De cet examen se déduira la méthode chirurgicale à employer et se prévoiront les difficultés opératoires que lon pourra rencontrer. Cet examen devra être minutieux, car il est plus important qu'on ne pourrait le croire à première vue, Nous insisterons surtout sur l’examen des /fistules du type pharyngo-cervical, qui sont de beaucoup les plus fréquentes, et sur lesquelles l'intervention chirurgicale est délicate puisque l’on dissèque dans une région si importante, tant au point de vue vasculaire que nerveux.

La fistule congénitale latérale du cou siège assez souvent à droite : 40 fois sur 64 cas de la statistique de Fisher, Le plus souvent, elle est unique, mais cependant Fisher donne une assez forte proportion de fistules bilatérales symétriques 48 fois sur 82 porteurs de fistules.

EXAMEN DE LA FISTULE. — a) L'orifice externe est de dimensions très variables. Parfois, c’est un petit pertuis, si étroit qu'il laisse à peine passage à un stylet filiforme. I ne faut pas croire que les faibles dimensions“de l’orifice correspon-

aptes

dent à un court trajet. Combien de fois a-t-on vu une fistule très étroite à sa partie inférieure se dilater ensuite dans ses parties supérieures et être complète. D’autres fois, l’orifice peut atteindre un diamètre plus notable, jusqu'à admettre le passage du petit doigt.

La forme de l’orifice.est en général circulaire. H peut cependant avoir l'aspect d’une fente transversale avec deux lèvres, une supérieure et une inférieure, et deux commissures, une interne et une externe.

L'orifice occupe par rapport au plan cutané des situations variables, tantôt à fleur de peau, tantôt un peu en retrait, comme au fond d’un infundibulum conique, mais assez souvent il bée au sommet d’une sorte de mamelon charnu. De petites excroissances ostéocañtilagineuses ou osseuses sont parfois fichées dans la paroi (Heussinger). On peut constater la présence d’un petit opercule cutané, sorte de languette qui oblitère plus où moins complètement l'orifice.

Le bord circonscrivant l’orifice est formé assez fréquemment de peau saine et blanche. Il peut aussi être rouge, constitué par la muqueuse prolabée, éversée au dehors, et qui est alors très sensible, ceci n’étant pas un signe d’inflammation ou d'irritation. Mais il arrive que le mucus s’écoulant sans cesse par l’orifice finit par irriter la peau et par créer tout autour une sorte d’aréole rouge prurigineuse. Cette aréole rouge peut également répondre à un état inflammatoire plus accusé où même à une véritable suppuration. Dans le premier cas, il arrive assez souvent qu'une croûtelle jaunâtre se forme et oblitère l’orifice, amenant une rétention des produits de sécrétion en amont.

Il est constant d'observer une sécrétion s’écoulant soit Contiriuellement, soit par ïintermittence, par cet orifice externe. C'est un liquide peu abondant, clair, visqueux, muqueux, plus abondant au moment des repas. Parfois ce ne sont à peine que quelques gouttes qui sourdent, d’autres fois l'écoulement est assez notable pour être très gênant. Dans les cas d'infection du trajet, c’est un véritable pus ou

De Qi

muco-pus qui coule, jaunâtre, et qui peut même être fétide. Fisher, dans une observation, a noté le passage d'aliments, passage qui correspondait évidemment à une fistule complète à lumière très large.

b) Le trajet : On peut très souvent palper le trajet dans la partie inférieure de la fistule, surtout quand elle est soushyoïdienne. On sent alors sur une distance comprise entre l’orifice externe et la grande corne de l’os hyoïde, un cordon cylindrique, assez dur, régulier, gros comme une plume d’oie Où un Crayon. Cependant, telle n’est pas la règle, et les variations de calibre sont fréquentes. Dans une fistule borgne externe dont nous donnons l’observation (cas du Professeur Rocher), la fistule était constituée par deux renflements ovoïdes situés bout à bout et réunis par un canal étroit. Dans d’autres cas, le trajet est perméable seulement sur une partie de sa iongueur, le reste étant simplement constitué par un cordon fibreux.

Très souvent, les mouvements de déglutition produisent une tension de ce trajet qui aboutit à l'élévation de l’orifice cutané. Ceci correspond au fait que la couche externe est constituée par des fibres musculaires striées longitudinales, et dont J’innervation serait la même que celle du pharyngostaphylin (Neuhôfer, Heussinger, Watson, Rehn).

Ce trajet n'est pas toujours rectiligne, il est souvent flexueux et présente régulièrement une coudure supérieure, lorsqu'il s’infléchit pour pénétrer dans la région profonde du cou, créant un obstacle constant ou presque au cathétérisme.

c) L’orifice interne, situé dans la région amygdalienne, est plus rarement constaté que l’orifice externe (fréquence des fistules borgnes externes et difficultés d'examen). Il est mis en évidence par divers procédés sur lesquels nous reviendrons à la fin de ce chapitre.

Les dimensions en sont souvent réduites. Il peut ressembler à un point lacrymal ou avoir la forme d’une petite fente. On à pu en voir (Heussinger, Mayr) d'assez grands pour former des diverticules où se logeaient les aliments,

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