CHAPITRE PREMIER

RESUME DE L'EMBRYOGENIE DES FISTULES CONGENITALES . DU COU. ETAT ACTUEL DE LA QUESTION

Il y a plus d’un siècle que la sagacité des médecins s'exerce à découvrir le mode de formation des fistules du cou. Depuis le premier cas d'Hunczowsky, que l’on retrouve dans la littérature médicale en 1789, puis ceux de Dzondi en 1820, jusqu'à nos jours, les théories les plus diverses furent émises.

C'est après Rathke, qui venait de découvrir l’appareil branchial de l’embryon, qu'Ascherson rattacha le premier toutes les fistules du cou à une persistance anormale de la deuxième fente branchiale.

En 1861, Hensinger distingua autant d'espèces de fistules que de fentes, théorie complétée et précisée par Cusset, puis par Bland-Sutton.

Mais en 1890, Kostanecki et Mielecki profitent des découvertes nouvelles de His et de Rabl et se rangent à la théorie de Rabl. His considère les fistules comme une survivance du sinus præcervicalis. Rabl attribue un rôle capital au canal branchial formé aux dépens de la 2° fente.

Autre étape avec Wenglowski (1910-1913), qui attribue les fistules latérales à l’anormale persistance du canal thymopharyngien et du canal thyréo-glosse.

Ces théories jouant pour les fistules ont été parallèlement soutenues pour les kystes, considérés comme des fistules borgnes à leurs deux extrémités, interne et externe.

C’est avec les travaux de His et de Rathke que nous entrons dans l’ère des théories modernes. Nous avons à envisager la théorie branchiale (Rathke, His et Rabl, Kostsnecki et Mielecki), la théorie de la persistance du canal thymo-pharyngien (Wenglowski), la théorie de l’enclavement ou théorie tératomique de l'Ecole de Montpellier, la théorie de la persistance du canal thyréo-pharyngien (Berger), la théorie de l'hétérotopie d’Albrecht et Arzt.

1° Théorie branchiale : Ce serait dans la plupart des cas la persistance du 2 sillon branchial qui serait à l’origine des fistules du cou, fistules primitivement borgnes externes. Par perforation de la membrane bi-épithéliale, qui sépare le 2° sillon de la poche branchiale correspondante, elles peuvent secondairement devenir complètes.

Ce qui corrobore cette manière de voir, c’est que l’orifice interne est souvent au niveau de la fosse amygdalienne, qui provient de la partie postérieure de la 2° poche; que l’orifice externe est au niveau de l’os hyoïde, limite de l’ancien operculum branchiale.

Au point de vue de leurs rapports, ces fistules sont- presque constamment au-dessous du facial (nerf du 2° arc), au-dessus du glosso-pharyngien (nerf du 3° arc), entre les deux carotides (la carotide externe irrigue le 3° are aortique).

Leur structure histologique montre souvent un revêtement cylindrique (endodermique) en haut et stratifié (ectodermique) en bas, une gaine lymphoïde amygdaloïde.

Mais il existe des cas de fistules inexplicables par la théorie branchiale : cas où l’orifice interne aboutit en d’autres points de la muqueuse pharyngienne; où le trajet passe au-dessous du stylo-pharyngien qui provient du 3° arc.

D'autre part, les téguments de la région sous-hyoïdienne où s'ouvre l’orifice externe n’ont pas une origine branchiale, et pour certains l’argument histologique n’a aucune valeur.

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Cependant, il existe des cas où incontestablement on peut invoquer une origine branchiale. Il s’agit alors de fistules développées aux dépens de la 1" fente. L’orifice interne est au niveau du conduit auditif externe, de l'oreille moyenne ou de la trompe d'Eustache. Leur orifice externe est au niveau de l’angle du maxillaire inférieur (cas de Virchow, Riedel et Ruyter, Kônig, Harding, Küttner, Flint).

2° Théorie de la persistance du canal thymo-pharyngien : Wenglowski a montré que chez l'enfant ou l'adulte normaux persistaient souvent des débris du canal thymo-pharyngien en divers endroits du trajet habituel des fistules du cou.

Le canal thymo-pharyngien naît au niveau du pilier postérieur du voile du palais, se dirigeant en dehors vers l’angle du maxillaire; il s’infléchit ensuite vers le bas pour se terminer derrière le manubrium après avoir longé le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

Les rapports variables des fistules du cou s'expliquent ainsi.

D'autre part, la structure du canal thymo-pharyngien est identique à celle des fistules congénitales.

Mais Wenglowski a trop généralisé son hypothèse, qui est cependant très plausible pour les fistules habituelles à orifice

externe sous-hyoïdien.

3° Théorie de l'Ecole de Montelner (Forgue, Estor, Massabuau) : Elle considère les kystes du cou comme des {ératomes et ne tient pas compte de l’analogie que présentent ces kystes avec les fistules. Cette théorie n'est pas acceptable d’après, MM. Simon, Stulz et Fontaine.

4° Pour mémoire, nous citerons comme autres théories modernes : La théorie de la persistance du canal thyréo-pharyngien (Berger), avec laquelle on a voulu expliquer toutes les tumeurs, kystes et certaines fistules; elle ne serait exacte que pour un nombre très restreint de cas de fistules ou kystes siégeant sous ou derrière le sterno-cléido-mastoïdien.

5° La théorie de l'hétérotopie d'Albrecht et Arzt, qui pensent que certains kystes sont des formations hétérotopiques à l’intérieur d’un ganglion.

6° Les théories précédentes portant sur les fistules latérales, la théorie qui semble régler l’origine des fistules médianes du cou, qui sont toujours sous-hyoïdiennes, est bien celle de la persistance du canal thyréo-glosse. L'insertion de leur extrémité supéro-interne à l'os hyoïde en est la meilleure preuve.

Une certaine incertitude plane donc encore sur la pathogénie des fistules du cou et, encore plus, des kystes du cou. Aucune des théories ne peut à elle seule suffire à tout expliquer, et l’on peut à bon droit penser cependant que l’origine de ces fistules ést diverse; ainsi a) parmi les fistules latérales :

1° les fistules à orifice externe sus-hyoïdien, avec malformation de l'oreille externe ou moyenne, invoquent une origine branchiale (1° fente);

2° les fistules à orifice externe en avant du sternocléido-mastoïdien et à orifice interne pharyngien sont très vraisemblablement formées aux dépens du canal thymo-pharyngien. |

b) pour les fistules médianes, leur formation aux dépens du tractus thyréo-glosse est évidente.