ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomie pathologique est souvent conditionnée par l’étiologie et conditionne à son tour le traitement. Aussi rappellerons-nous les points intéressants.

La communication de l'intestin à la peau peut revêtir deux modalités. Elle peut en effet se faire indirectement ; il s’agit alors de fistules indirectes ou tubulées. Dans le cas contraire, il s’agit de fistules directes ou labiées.

FISTULES TUBULEES

Dans ces fistules l’intestin communique avec l’extérieur par l’intermédiaire d’un trajet de dimensions variables. Tantôt grêle et court. Tantôt dilaté et plus ou moins long, plus ou moins anfractueux, réalisant une véritable poche intermédiaire caractérisant la fistule pyostercorale avec un orifice cutané, une cavité suppurante et l’orifice intestinal.

L'importance de cette cavité suppurante est grande du point de vue thérapeutique. Son traitement constituera la première étape de la cure de ces fistules dont la mise en œuvre est subordonnée à la prospec-

tion préalable de la cavité pyogénique, qui se complique souvent de diverticules et de décollements qu’il faut débrider.

Le passage des matières n’est pas seul responsable de la persistance de cette cavité, et d’autres causes peuvent entretenir la suppuration (calculs, corps étrangers, appendice gangrené). Lorsque cette cavité aura été nettoyée, le trajet peut se hérisser dans les fistules récentes de granulations et de bourgeons charnus qui peuvent amener la cicatrisation et son oblitération. Aussi, la guérison peut survenir spontanément. Sinon, la paroi s’indure, s’épaissit, se cutise et tout espoir de fermeture peut être abandonné.

Dans cette variété de fistule, il est évident que tout abord direct de la lésion sera voué à un échec.

Notons. pour terminer que ces cas complexes sont fournis par les fistules que nous avons appelées pathologiques ou accidentelles. -

FISTULES LABIEES

Elles sont caractérisées par l'absence de trajet intermédiaire. Leur orifice est régulier et la muqueuse intestinale est directement raccordée à la peau. Les lésions pariétales sont réduites au minimum.

Les anus chirurgicaux entrent dans cette catégorie et se présentent sous les deux aspects classiques danus latéraux ou sans éperon et anus à éperon.

L'anus latéral présente un orifice de dimension variable, mais qui

n'est qu’une brèche latérale, La forme du conduit

intestinal est conservée, le bout supérieur communique largement avec l’inférieur, le transit des matières n’esf que partiellement dérivé, les rapports du mésentère restent inchangés. Toutes ces dispositions sont favorables pour la cure opératoire directe, L'anus à éperon

présente un orifice dans lequel s’avance une saillie appelée éperon. Cette saillie est plus ou moins accentuée, pouvant séparer complètement les deux segments intestinaux réalisant ainsi un double orifice.

Quand les deux segments intestinaux ne sont pas au contact, l’éperon est formé de mésentère et peut contenir même une anse prolabée, notion à avoir toujours présente à l'esprit avant d’appliquer l’entérotome.

Quand les deux segments intestinaux sont en contact, l’éperon est formé par leur adossement et cela sur une plus ou moins grande étendue.

En cas d’éperon peu saillant, le cours des matières n’est pas complètement supprimé. S’il est accentué, toutes les matières se déversent par le bout supérieur.

Nous verrons l’importance de ces dispositions anatomiques pour la fermeture de ces anus.

D’autres considérations sont encore intéressantes.

1° L’état de la peau et de la paroi qui sont toujours le siège d’une inflammation. Cette inflammation a une grosse importance. Elle est en effet à la base des abcès pariétaux si fréquents qui sont causes d'échecs, l’abcès s’ouvrant simultanément à l’extérieur et dans

l'intestin, rétablissant la fistule.

nr de

2° L'état du péritoine pariétal qui adhère sur une plus ou moins grande surface à l’anse fistulisée et même aux anses voisines, formant une barrière protectrice, dont l’étendue permet précisément, après libération partielle, de fermer l’orifice intestinal sans ouvrir la cavité péritonéale.

3° L'état de l'intestin : histologiquement, les parois sont peu modifiées. Il existe une infiltration inflammatoire qui prédomine surtout sur la sous-séreuse. Macroscopiquement, si l’anus contre nature existe depuis longtemps, on remarque une différence entre ses deux bouts. Le bout supérieur reste de taille normale et peut même s’hypertrophier alors que le bout inférieur suit une évolution contraire. De ce fait, il résulte, dans les vieux anus, une incongruence des deux orifices.

4° Quant au mésentère, il est épais et rétracté, exerçant une traction qui tend à amener une diminution de l’éperon. Ce fait explique que, lorsque l’anse est libérée de la paroi, l’'éperon est beaucoup moins saillant. |

5° Enfin, signalons la possibilité d’une complication : le prolapsus qui peut être partiel ou complet. Une lésion l'accompagne constamment : c’est l’éven-

tration qui, d’ailleurs, favorise son apparition.

TO