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latéraux, et que pour les anus à éperon, il faut sup-

primer celui-ci dans un temps préalable.

Ces deux causes d’échecs peuvent donc être facilement écartées.

— Une troisième cause d’échec a été donnée : c’est la mauvaise qualité de la suture lorsque l’on utilise la voie extra-péritonéale qui ne permet pas d’aller chercher la paroi intestinale saine, pourvue de séreuse. Il est évident que la suture faite par cette voie est de beaucoup moins bonne qualité qu’une suture exécutée sur un intestin libéré où l’on retrouve des

tissus normaux.

Cependant, cette suture médiocre tient dans la majorité des cas, lorsqu'elle n’est pas recouverte par un plan pariétal. En effet, la véritable cause de la désunion, c’est l’abcès qui se forme à coup sûr sous le plan de recouvrement, abcès peu important qui est vite ouvert à la fois à l’extérieur et dans la cavité intestinale et rétablit ainsi l’écoulement des matières au dehors. Cest là, à notre avis, la principale cause d’échecs. Or, elle est supprimée dans le procédé que nous avons vu employer par M. BLocH, qui ne suture aucun plan pariétal.

Si l’on étudie les statistiques des procédés extrapéritonéaux antérieurement employés, l’on constate

que la mortalité est nulle et que le pourcentage d'échecs atteint 30 %.

Nous avons relevé nous-même six observations

de fermeture extra-péritonéale avec suture pariétale

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qui a donné trois échecs partiels et un échec complet.

Par contre, sur 23 cas opérés par le procédé que nous proposons, nous n’avons que 2 échecs partiels, une deuxième fermeture par le même procédé ayant suffi pour amener la guérison et une fois une petite fistule qui s’est fermée spontanément.

20 fois, il a donné une cicatrisation per primam.

Mais, nous dira-t-on, ces cas auraient pu être guéris Spontanément. On a prétendu, en effet, que la voie extra-péritonéale ne convenait qu'aux petites fistules ayant une tendance spontanée à la fermeture. Ce n’est pas le cas des observations que nous avons examinées.

5 fois seulement, il s'agissait de fistules simples après appendicectomie (obs. 7, 8, 9, 10, 11) ;

9 fois d'anus cæcaux (obs 12, 13,-14) :;

15 fois d’anus coliques gauches (obs. 20 à 35) ;

11 étaient consécutifs à une exérèse colique pour néoplasme, volvulus ou dolicho-sigmoïde.

4 étaient des anus temporaires de dérivation.

Ces résultats nous font estimer que la méthode extra-péritonéale mérite de garder sa place parnni les opérations destinées à assurer la fermeture des anus contre nature. En effet, si la cure par voie intra-péritonéale des fistules du grêle et du cæcum est facilement réalisabie et peu dangereuse, elle n’est pas sans risques pour le malade, lorsqu'elle est exécutée sur le côlon gauche dont les qualités sont

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très différentes. La paroi en est relativement grêle et présente peu d’étoffe, surtout si la libération a été difficile et a endommagé la paroi colique. Le péritoine est moins bon. Les franges épiploïques y sont souvent importantes et infiltrées de graisse. Les matières y stagnent et traumatisent les sutures. Toutes ces raisons font qu’on ne peut pas être certain de la sécurité d’une suture, même parfaitement exécutée, et qu’en conséquence, il ne nous semble pas prudent de replacer le côlon dans la grande cavité. Cette crainte explique pourquoi la plupart des chirurgiens amarrent lanse aü péritoine pariétal ou laissent même l’anse extériorisée. Mais, ce faisant, on fait perdre à la méthode ses avantages principaux.

Un ‘autre fait est à prendre en considération: la fermeture d’un anus n’est, le plus souvent, que le temps terminal d’une opération importante dont Pacte majeur a réussi et il est raisonnable de ne pas mettre en danger la vie d’un malade qui a déjà tiré le plus grand profit de son intervention.