OBSERVATION I

« TRENDELENBURG

Insuccès. On dut pratiquer ultérieurement le colpocleisis. :

OBSERVATION Il TRENDELENBURG

Insuccès. On dut pratiquer ultérieurement, comme dans

le premier cas, le colpocleisis.

OBSERVATION III TRENDELENBURG . (1888) Le 1+ juillet courant, sur le conseil du Dr Zumwinkel,

vint me trouver une femme de 44 ans, d’origine polonaise et qui avait de l’incontinence d’urine depuis un accouchement

LEO EEE

remontant à une quinzaine d'années L'enfant (le cinquième) avait dû être extrait par le forceps.

L'examen génital donna les résultats suivants :

A la paroi antérieure du vagin à droite de la ligne médiane, était une perte de substance dont le grand axe était dirigé de droite à gauche et d'avant en arrière.

La longueur de cette perte de substance était celle d’un noyau de prune et permettait l’introduction de la pulpe de l’index dans la cavité vésicale. La moitié droite du col manquait et le reste était profondément situé, si bien qu'il était impossible d’introduire une sonde dans le canal cervical, comme il était impossible également, par suite d’adhérences inflammatoires, d'abaisser l’utérus et d'amener en bas la partie supérieure de la fistule.

Opération le 2 juillet 1888.

Chloroformisation. — Position élevée du bassin, emploi de l’appareil d’Eschbaum. Incision de 10 centimètres faite transversalement en suivant le bord supérieur de la symphyse. Désinsertion des muscles droits. Ouverture de l’espace prévésical et introduction d’un cathéter dans la vessie au-dessous du cul-de-sac péritonéal. La lèvre supérieure de la plaie vésicale est fixée à la lèvre correspondante de la plaie cutanée par quelques fils, qui, alourdis par des pinces, écartent le bord de la plaie en bas et latéralement. On voit alors entre les deux uretères, plus près du droit que du gauche, la perte de substance vésicale.

A la partie supérieure,les bords de la fistule sont intimement unis au col, on peut introduire une sonde utérine qui se dirige en haut et à gauche.

Les. bords de la fistule sont avivés en enlevant une bande de muqueuse vésicale et cervicale. Cette bandelette de muqueuse vésicale a comme largeur 1 centimètre à gauche, à droite 5 ou 6 millimètres seulement à cause de l’uretère.

SA Er ELA

Six points au erin de Florence avec nœuds et serre-nœuds ordinaires. La seule difficulté qu’il y ait dans l’avivement est de bien voir l’orifice des uretéres pour les éviter. Dans ce but nous introduisons au préalable une sonde dans chaque nretère. La consolidation des nœuds est aussi facile à faire que pour tout autre suture cutanée. Après fermeture de la vessie, l'ouverture du canal utérin est reportée naturellement dans le vagin.

Enfin on enlève les sutures provisoires de la partie antérieure de la vessie et on réunit, la plaie vésicale par des points sirmiples et une petite suture de ont On laisse au milieu une petite ouverture par laquelle on introduit un drain vésical en forme de T. Lavage vésical au sublimé à 41/5000. Suture cutanée en ménageant une ouverture ponr le drain.

La malade est couchée dans le décubitus latéral.

Température la plus élevée 38,4.

Ürine peu trouble ; 18 jours après l’opération, on enlève le drain vésical. Trois semaines après, il ne s’écoule plus d'urine par la fistule et l’urine peut être retenue une demiheure ; quatre semaines après l'opération la malade retient ses urines pendant une heure. Sept semaines après le jour de l’opération, la plaie est cicatrisée et les urines peuvent être. retenues pendant deux à trois heures.

Souflrances extrèmes de la malade après qu'elle eut. quitté la clinique. M. le Dr Zumwinkel dilata l’urèthre et fit l'extraction de quelques concrétions qui s'étaient déposées sur les nœuds de suture intra-vésicaux. Cette suture a. toujours bien tenu et la continence est parfaite.

OBSERVATION IV BAUMM

Mne X...., journalière, multipare, fut prise d’incontinence d’urine au mois de janvier dernier.

Trois semaines auparavant, elle avait fait un accouchement naturel très pénible quatorze jours après avoir perdu les eaux.

L'enfant mort se prèsenta par la tête. Cette femme de musculature moyenne, fut atteinte d'infection puerpérale grave. Elle eut une fièvre intense et sa température moyenne fut 40° centigrades. Les urines ammoniacales s’écoulaient par le vagin et les dernières émises contenaient de petites masses grisâtres. Urines chargées de sel. Dans la cavité vaginale, on trouve deux orifices : l’un central, par lequel l'extrémité du doigt pénètre dans la cavité” utérine, l’autre situé en avant et à droite derrière une bride large d’un. demi- «centimètre de la grandeur d’un marck et donnant accès “ans la vessie. Les bords de ces deux trous sont formés de Jambeaux déchiquetés, nécrosés. Le bassin de cette femme était fortement aplati. Il s'agissait évidemment d’une fistule vésico-cervicale dans laquelle toute la portion vaginale était détruite et les parties molles environnantes endommagées:

L’état de la malade réclamait des soins ; elle fut dirigé sur un hôpital.

Le 26 février de cette année elle rentrait dans mon service. Quelques jours après la fièvre cessa, mais la malade était faible et mourante. Toute l’urine passait dans le vagin.

Ce dernier offre l’aspect d’un large doigt de gant ayant

deux ouvertures à son sommet. À travers le plus petit orifice on peut introduire une courte tige dans le col de l’utérus. La fistule vésicale permit l'introduction de l'index dans le réservoir urinaire. La muqueuse de la paroi postérieure de la vessie fa:t hernie entre les lèvres de la fistule. Les parois du vagin étant en grande partie formées de tissu cicatriciel très adhérent aux plans sous-jacents, toute tentative faite pour attirer l’utérus en bas et la fistule, n’amenait que des déchirures de ce tissus cicatriciel. Il fallait opérer cependant à la partie supérieure de cette fistule. Quel chemin prendre ? La voie nouvellement tracée par Trendelenburg semblait devoir donner ici les meilleurs résultats. L'état de la malade extraordinairement affaiblie n’était pas à considérer.

Sans doute le vagin est court, l’entrée est large, et il ne parait pas impossible qu’on puisse arriver au but par cette vole. |

Dans cet espoir je saisis la fistule par le vagin à l’endroit indiqué; mais il advint que j'avais mal apprécié les difficultés de l'opération, car l’avivement des lèvres de la fistule au fond de la cavité vaginale était extraordinairement difficile. L'application des points de suture, la réunion des bords de la plaie ne purent se faire dans de bonnes conditions malgré l’emploi des aiguilles et des porte-aiguilles les plus variés et je ne pus aboutir. La fistule fut fermée dans une certaine étendue mais par la suite les bords se désunirent. Je ne m'illusionnai pas sur le mauvais résultats de mon intervention et je résolus de faire bientôt une nouvelle opération d’après la méthode de Trendelenburg.

L'opération fut faite le 17 avril de cette année, la fistule n'étant qu’à moitié obturée.

Préparatifs comme pour une laparotomie; le vagin fut aussi désinfecté.

Décubitus dorsal de la malade, le bassin relevé, la partie

inférieure du tronc étant dans sa moitie droite un peu plus élevée et la tête de la malade tournée vers la fenêtre.

Je me suis servi d'une simple table d'opération en ayant soin de faire reposer la partie inférieure du tronc de mon opérée sur cette portion de la table où se place habituellement la tête.

‘Les jambes dépassaient complétement l'extrémité de la table ; elles furent maintenues par un aide qui les tenait pardessus ses épaules comme le décrit Trendelengburg.

Section transversale de la paroi abdominale dans une étendue de 8 à 10 centimètres au fond de l’espace prévesical, on rencontre la paroi vésicale antérieure. ;

Après hémostase, section transversale de la vessie dans une étendue de 6 centimètres environ.

Je fixe les bords de la plaie vésicale à ceux de la plaie abdominale. À

Maintenant je puis voir facilement le fond de la vessie.

La fistule et l'embouchure de l’uretère droit étaient visibles ; quant à l’orifice de l’uretère gauche, il dut être recherché plus longtemps au moyen d’une sonde avant d’être aperçu à gau- . che de la fistule. Il était caché et recouvert par la cicatrice résultant de la première opération. Il y avait encore dans cette petite cicatrice une toute petite fistule vésico-vaginale.

En somme, il existait comme la première fois, deux fistules placées entre les deux embouchures des uretères.

Je fis une large incision en forme d’entonnoir qui circonscrivait les deux fistules. Grâce au bon éclairage du champ opératoire, elle fut trés facile à faire. Elle était large de 1 centimètre, un peu rétrécie cependant au niveau des embouchures des uretères.

Un aide repoussait par le vagin les portions qu’il fallait aviver. L'ouverture de l’uretère gauche, qui était difficile à

voir, fut indiquée par une sonde introduite dans son orifice.

La plaie fut réunie au moyen de fils de soie qu'on nouait dans le vagin.

Dans ce but, les fils étaient munis, à leurs deux extrémités, d’une aiguille et ces dernières étaient passées ensuite de la vessie vers le vagin où elles étaient saisies par la main gauche de l’opérateur.

En traversant les bords de la fistule supérieure, une portion de l’aiguille passa à travers la paroi antérieure du col utérin et s:rtit par l’orifice du col.

. La suture fut faite lorsque les huit points eurent été placés à l’aide du miroir de Simon.

Deux points de suture furent mis en dehors à droite. et à gauche pour renforcer les autres sutures en cas de tiraillements trop considérables. Ensuite l’incision vésicale fut. réunie par une double rangée de sutures en laissant une ouverture centrale destinée au passage d’un drain en forme de T. La première rangée des sutures (fils de soie) comprenait toute l'épaisseur de la paroi vésicale. La deuxième rangée (en fils de soie aussi) fut placée d’après la méthode de Lambert en recouvrant complètement la première.

La vessie fut lavée, au moyen d’un drain, avec une solution de sublimé faible jusqu’à ce que le liquide ressortit limpide. Et quand nous fümes convaincus, au moyen de pressions, qu'aucun liquide ne passait à travers les points de suture; la paroi abdominale fut réunie à droite et à gauche du drain par des sutures profondes à la soie ; on laissa une ouverture large comme le doigt par laquelle l’espace prévesical fut tamponné avec de la gaze iodoformée.

On mit aussi dans le vagin un tampon de gaze 1odoformée.

La malade fut portée dans son litet placée de temps en. temps tantôt sur le côté droit, tantôt.sur le côté gauche, tant que la pression sur les trochanters n’était pas douloureuse.

MICHAUD (e)