PROFESSEUR LÉOPOLD

Grace à la bonté de mon chef, le professeur Léopold, je puis rapporter un cas de fistule vésico-cervicale opérée à travers la vessie et guérie,

À. S..., 27 ans et mariée depuis un an, fut admise à l’hô— pital le 15 juin 1892. Ses parents ont eu une bonne santé; elle a sept frères ou sœurs, deux sont morts.

Rachitisme à l’âge de trois ans.

Chlorose plus tard.

Réglée pour la première fois à 16 ans, les menstrues apparaissent aujourd’hui toutes les trois ou quatre semaines, durent trois jours et sont précédées de douleurs lombaires.

Le 24 avril 1892, elle donna naissance à son premier enfant. Autant qu’on ait pu le savoir (la femme n’était pas en—

trée dans notre Institut) l’enfant arriva à terme et bien développé. Chez cette primipare, le travail dura quatre jours et n’eut d’anormal que sa durée.

A l'expiration des quatre jours, elle accouchait spontanément d’un enfant mort-né.

Pas de fièvre, bonne santé durant les neuf premiers jours qui suivirent ; le neuvième jour, comme elle se levait, elle s’aperçut qu’elle perdait ses urines par le vagin. Elle nous dit, par hasard, qu’étant encore alitée, elle avait transpiré beaucoup et avait ressenti quelques douleurs au niveau de l’abdomen et plus spécialement sur les côtés.

La malade ne peut pas du tout actuellement retenir ses urines, quand elle est couchée, et une petite quantité seulement quand elle est assise. À noter également un écoulement muco-purulent par le vagin.

Selles régulières ; appétit et état général bons.

À l’examen, on constate que le vagin contient une certaine quantité d’urine qui filtre à travers un orifice jsitué su la cloison vésico-utérine à droite.

Uréthre normal.

L'’urine que l’on retire de la vessie par le cathétérisme est trouble, ne contient pas d’albumine et par le repos donne un dépôt formé surtout de cellules épithelirales.

Examen sous anesthésie le 17 juin deux jours après son entrée.

On voit que la lèvre antérieure du col a en partie disparue et en cet endroit on trouve une dépression en forme d’entonnoir.

Tous les efforts faits pour amener le col dans le champ visuel sont inutiles ; le col et les tissus environnants adhérent à la ceinture pelvienne.

Une sonde courbe introduite dans la vessie passe à travers le col et vient faire saillie dans le vagin.

Le diagnostic fistule cervicale est done bien établi. En présence fe l’impossibilité d'atteindre la fistule par la voie vaginale une taille hypogastrique est résolue et l'intervention fixée à cinq jours plus tard.

Opération. — Le 22 juin, la malade est endormie à l’éther ; “on lave soigneusement les organes génitaux externes et le vagin avec une solution de sublimé à 1/4000 et elle est placée dans la position de Trendelenburg. M. le professeur Léoold, avec l’aide du docteur Goldberg, procède alors de la manière suivante : Incision parallèle à la symphyse pubienne ‘de 10 centimètres de long, deuxième incision à angle droit avec la première, le long de la ligne blanche (10 centimètres aussi environ).

Les muscles droits sont écartés et l’on arrive sur la face antérieure de la vessie.

Guidé par un cathéter, on incise cet organe sur une Jlon- -Sueur de 4 centimètres, incision qui fut d’ailleurs agrandie -dans le cours de l’opération et les lèvres de la plaie vésicale Sont fixées à la paroi abdominale par deux fils de soie provisoires. |

On enlève un petit caleul de un à deux centimètres cubes et l’intérieur de la vessie apparaît alors distinctement. |

. La fistule est située assez haut sur le côté droit ‘de -cet or- .&ane en face de la branche descendante du pubis, de sorte qu'il y a communication en ce point non seulement avec l'utérus mais aussi avec la symphyse pubienne par un trajet irrégulier où l’on voit sourdre du pus.

Uréthre normal ; son orifice est assez large pour admettre un doigt.

M. le professeur Léopold essaye mais en vain d’aviver les bords de la fistule, les tissus sont trop épaissis et trop adhérents au pelvis ; il y a bien peu de chances que les sutures

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en gomme élastique s'étendant jusqu’à l’incision abdominale. Un second drain, en gomme également, fut placé dans l'ouverture des symphyses et les deux drains furent suturés à la paroi abdominale. La plaie abdominale fut fermée et on ne laisse qu’une petite ouverture dans le voisinage de la symphyse, petite ouverture dans laquelle on entassa de la gaze iodoformée. La toilette usuelle fut faite et l’on plaça enfin dans la vessie un catheter qui fut fixé par un point de suture à l’une des lèvres vaginales.

Les suites furent simples. La malade présenta deux jours seulement une température élevée. Le soir de l'opération 38° 2 et une semaine après, à la suite d'un peu d’embarras gastrointestinal 3%. Trois semaines après on enlève les fils d’argent. À la fin de la quatrième semaine, la malade se lève et on lui enlève la sonde pendant le jour.

À sa sortie, elle peut garder ses urines deux ou trois heures et la miction donne de 50 à 100 centimètres cubes.

Pour ce qui est de la carie et de ses effets sur les dimensions du pelvis, on n'avait sous la main aucun moyen de déterminer jusqu’à quel point les dimensions du bassin avaient diminué, car la malade n’avait pas passé antérieurement à la clinique. Toutefois les mesures prises à sa sortie de l’hôpital sont : spinæ 27 centimètres 1/2; cristæ 28 centimètres; trochanters 33 centimètres ; external conjugate 16 centimètres 1 [2 et diagonal conjugate 9 centimètres 1/2.

En ce qui concerrie les résultats de son travail prolongé, quoique naturel, il n’est pas difficile d'en découvrir la cause ; elle réside dans la pression prolongée de la partie se présentant; dans ce cas (4 jours) pression produisant, comme Schrœæder Pa si bien établi, une ulcération et une mortification de la partie comprimée. Ce cas confirme aussi l'opinion de Spiegelberg, que les fistules hautes sont généralement dues à une délivrance spontanée.

M eq

, OBSERVATION (inédite) M. VALLAS

J. M..., cultivatrice, 45 ans née à Mariellaz (Haute-Savoie), a été admise à l’hôpital de la Croix-Rousse, le 28 juin 1895.

Rien dans ses antécédents héréditaires. Rien dans ses antécédents personnels, la malade a toujours été bien portante.

Au mois de janvier dernier, elle eut son douzième enfant. L'accouchement fut très laborieux ; d’après la malade, la tête serait restée douze heures au passage et les douleurs auraient duré 48 heures. Pour terminer l’accouchement, on dut appliquer le forceps.

Quelques jours après, la malade s’aperçut qu'elle perdait ses urines d'une façon presque continue,

Elle temporisa d’abord espérant que cette affection disparaitrait; puis voyant qu'au contraire son état empirait ; elle se décida à entrer à l'hôpital où elle fut admise dans le service de M. Vallas.

À son arrivée on constate qu’en effet ses urines s’écoulent presque continuellement par le vagin.

On l’examine dans la position dorso-lombaire. Cathétérisme et lavage de la vessie. Lorsque tout le liquide est évacué, on injecte dans cet organe une certaine quantité de liquide coloré (solution faible de permanganate de potasse) et l’on peut se rendre compte qu'il en sort par la vulve. On cherche à découvrir le siège et l’orifice de la fistule, impossible d’y parvenir.

Le lendemain, examen de la malade dans la position génu-

DO

pectorale. La vessie ayant été au préalable distendue par une injection de liquide coloré, on fait mettre la malade dans la : position indiquée; on place deux vulves de Sims, l’une à la partie supérieure, l’autre à la partie inférieure de la vulve de manière à bien éclairer le conduit vaginal. La sonde en verre est laissée dans la vessie. Malgré un examen prolongé, on ne découvre absolument rien. |

Le troisième jour, le bec de la sonde butte sur une masse dure, probablement un calcul, la malade étant dans la position dorso-lombaire. On renouvelle l'expérience de la veille et la malade est priée de se placer dans la position génu-pectorale; la vessie est remplie à nouveau de liquide et un cathéter introduit dans sa cavité. Dans ces conditions un. stylet, que l'on fait pénétrer dans le . col utérin, passe dans la vessie et imprime des mouvements à la sonde qu’on a eu soin d'y laisser. En même temps le liquide s’écoule par le col de l'utérus. On a donc affaire à une jistule vésico-utérin’-cervicale.

Un abondant lavage de la vessie et du vagin termine cet examen.

17 juillet. Opération. j

M.Vallas pratique une taille hypogastrique. Les divers plans prévésicaux sont incisés et écartis. La vessie est ouverte et la cavité utérine apparait. La muqueuse estrouge, granuleuse, ‘infectée. ik

On enlève alors un volumineux calcul que l’on avait senti quelques jours auparavant en introduisant la sonde en verre dans la vessie. ee

Pour voir la fistule et se rendre compte de ses rapports, il faut porter dans l’intérieur de la cavité vésicale une pointe de thermo-cautère chauffée au rouge blanc; on constate alors que les uretères ne sont pas intéressés, et que l’orifice fistuleux, très petit d'ailleurs, est profondément situé dans le bas-

fond de la vessie.

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Avivement au thermo-cautère des bords de la lésion.

Pour la suture, M. Vallas se sert de fils métalliques qu'il passe avec l’aiguille de Lamblin.

L’aiguille de Lamblin est enfoncée dans la lèvre postérieure

de la fistule à une certaine distance du bord ; la pointe vient

ainsi aboutir dans la cavité utérine où elle est reçue sur le doigt de l'opérateur qui lui sert de guide. On a soin d'engager profondément l'aiguille de manière à amener son extrémité le plus près possible de la vulve et on l'arme alors d’un fil métallique. L’aiguille est retirée, le fil suit et l’une de ses extrémités est amenéé dans la cavité vésicale,

L’aiguille est alors passée dans la lèvre antérieure, mais contrairement à ce quia été fait pour la lèvre postérieure, on part du vagiu pour arriver dans la vessie. On change l’aiguille du chef vésical et on retire.

On à ainsi une anse qui embrasse la fistule et dont les deux extrémités pendent dans le vagin. Ces deux bouts sont passés dans un plomb et serrés.

Lavage très abondant des cavités vésicales ct vaginales.

Le pansement de la plaie sus-pubienne ne présente rien de particulier. Le vagin est bourré de gaze iodoformée. On a soin de placer un tampon dans le cul-de-sac antérieur de maniére à soulever le bas-fond de la vessie et à prévenir la stagnation de l’urine au niveau de la ligne des sutures.

La malade est placée, dans son lit, le siège élevé. Les

urines s’écoulent dans un bocal rempli à moitié d’eau

boriquée.

Les jours suivants, la vessie est abondamment irriguée une et même deux fois par jour. Signalons qu’à plusieurs

reprises la sonde fut complètement obstruée par de fines

productions calculeuses.

Pas de température.

16 Août. La malade ne perd plus ses urines. Le fil qui