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SYMPTÔMES. — La fistule vésico-utérine n’a qu'un symptôme auquel se rattachent tous les autres: l'écoulement involontaire et. incessant de l’urine.

Date de son apparition. — Nous l'avons déjà dit, cet écoulement se produit, en général, trois ou quatre jours après la délivrance. .

Degré de l'incontinence. — On observe des variétés assez grandes.

Tantôt la majeure partie de l'urine ou la totalité s'écoule par le vagin ; tantôt il n’en passe qu'une fable proportion.

Quelquefois l’écoulement est intermittent. C'est ce qui arrive lorsque la fistule est étroite, oblique et que les bords d’un des orifices sont appliqués Fun contre l’autre dans une position déterminée.

Aussi les malades, après avoir gardé leur urine pendant quelque temps se trouvent-elles au moindre mouvement inondées par un flot de liquide.

Modifications apportées par les attitudes dans l'écoulement de l'urine. — La plupart des malades perdent leur urine quelle que soit leur position : debout, assise ou couchée. “ |

Cependant il est clair que la disposition du trajet ftistuleux, des brides, des cloisonnements, le niveau, la situation de la fistule pourront imprimer des caractères particuliers à cet écoulement.

La marche, le mouvement, leffort augmentent en général limcontinence.

Modifications dans la composition des urines. — C'est à l'inflammation de la vessie, à la cystite qui accompagne toujours à un moment donné les fistules uté—

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rines qu'il faut attribuer les modifications dans ja composition des urines: présence de muco-pus ; augmentation des phosphates favorisant la formation des calculs. |

Conséquence de cet écoulement. — Les conséquences d'un tel état de choses sont faciles à déduire.

C'est 1° d’imprégner les malades d'une odeur urineuse excessivement pénible; 2° de déterminer quelquefois dans le vagin et plus souvent à la vulve au niveau de la fourchette, un état d'irritation et d'excoriation fort gènant; 3° de provoquer à la face interne des grandes lèvres et de la partie supérieure des cuisses des rougeurs, des boutons, une irritation dont le passage incessant de l'urine ravive à chaque instant les sensations douloureuses.

Troubles fonctionnels. — Les troubles fonctionnels sont peu marqués; on signale surtout une conséipation opiniâtre dont on a expliqué diversement l'origine et des troubles de la menstruation.

Etat général. — Au début, tout au moins, l’état général est peu altéré.

Mais s'il survient des complications inflammatoires ascendantes du côté des organes génitaux (metrites, salpingites, pelvi-péritonites, péritonites), ou du côté des voies urinaires (pyelo-néphrites) ; la santé générale peut s'en ressortir.

Examen physique. — Par le {oucher simple, on reconnaît que la cloison vésico-vaginale est intacte ; on trouve le col utérin dans sa position normale, quelquefois intact; d’autres fois déchiré, irrégulier adhérent par des brides aux tissus voisins. Dans des cas

très rares, on peut faire pénétrer le doigt dans le museau de tanche et arriver jusqu'à l'oritice utérin de la fistule.

A l’aide du spéculum, on constate de nouveau l’intégrité de la cloison vésico-vaginale et l’état du col ; et l’on peut voir en outre que l'urine contenue dans le vagin, passe à travers le museau de tanche.

L'introduction d’une sonde dans la vessie et d’un stylet dans le col feront trouver une perforation un peu large. | É a

Si elle très petite, on la mettra en évidence en dilatant le col et en pratiquant l'exploration de sa cavité en même temps que le cathétérisme vésical.

Dans les cas délicats, on aura la ressource des injections colorées soit de lait, soit d'eau boriquée rendue visible à l’aide de couleurs inoffensives, de la fuschine à petite dose, du permanganate de potasse, -du bleu d’indigo, La seule précaution à prendre est -de ne se servir que de liquides antiseptiques ou de liquides rendus aseptiques par lébullition ou par tout autre moyen. Une sonde de caoutchouc rouge bien propre ou un cathéter métallique introduit dans da vessie, le spéculum mis en place et la femme convenablement placée ; pendant qu'un aide distend Ja “vessie avec le liquide coloré, le chirurgien inspecte avec soin le point ou le liquide fait irruption, |

DIAGNOSTIC. — Incontinence d'urine. — D'après Pozzi, au début quand la femme vient d’accoucher, on constate quelquefois l'issue involontaire de lurine par le vagin. Il ne faudrait pas se hâter de conclure à l'existence d'une fistule. Le fait peut provenir d’une

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paralysie du col vésical ou du corps même de l'organe avec regorgement. L’exploration sera faite avec

soin et pour peu qu'il y ait doute, une injectiow

colorée dans la vessie préalablement vidée tranchera la difficulté : s’il existe la moindre perloration, le liquide sortira par le vagin.

Fistule vésico-vaginale haut située. in général, le toucher et le spéculum ou les ee oo pour

| établir le diagnostic.

Dans les cas douteux, on pourra se comporter de la manière suivante: injection de lait dans la vessie:

et en examinant un moment après l’intérieur du vagin, On verra sourdre le lait par le pertuis. Si ce-

pendant celui-ei est excessivement petit, il n’est pas impossible que le suintement se fasse sans que cepoint d'émergence soit visible. Pozzi conseille alors. de bien dessécher la paroi antérieure du vagin et d'y appliquer une feuille de papier buvard pendant qu’on fait remplir la vessie par un aide; on observe aussitôt une tâche d'humidité au niveau même où siège l'orifice que l’on n’avait pu découvrir et il sera dès lors plus facile de le rechercher avec un stylet fin.

Fistule urétéro-utérine. — L'urine s'échappe par le col, comme dans les fistules cervicales et le diagnostic paraît impossible au premier abord. Cependant, in-

jectez du lait dans la vessie, le lait ne sortira pas

par le col.

2 L'obturation du col par une tige de lammairefaite dans le but d'amener sa dilatation pour en faciliter l'exploration serait suivie, comme dans le cas. observé par Freund, de douleurs de reins avec vo-

missements et fièvre résultant de l'oblitération de l'orifice du canal évacuateur d'un des reins.

3 Bérard a employé un moyen assez ingénieux pour mettre en évidence une fistule urétéro-utérine. Il fit uriner la malade, puis la fit placer sur un vase pour : recueillir tout le liquide qui sortait par le vagin. Au bout de deux heures, on la sonde et l’on compare la quantité d'urine retirée par le cathétérisme à celle qui avait coulé spontanément du vagin dans le vase; les deux quantités étaient égales ; on en conclut qu’elles provenaient chacune d’un des reins. |

4 Essayer le toucher des uretères suivant le procédé de Sanger, on pourra sentir un épaississement dù à de l’urétérite concomitante.

5° Le cathétérisme de l’uretère, en suivant la méthode qu'ont indiquée Fawlik et Simon, pourrait aussi fournir des renseignements et permettre d'arriver à un diagnostic précis,

PRroNosTic. — Une fois constituée la fistule vésicoutérine n’a aucune tendance à la guérison spontanée et elle constitue une infirmité très pénible, dont les inflammations ascendantes génitales assombrissent le pronostic.

Mais en négligeant même ces complications, les souffrances morales que cette affection entraîne, nous expliquent suffisamment l'énergie avec laquelle on voit ces malades réclamer une intervention quelle qu'elle soit, et le courage avec lequel elles se soumettent aux opérations les plus multipliées.

L’odeur repoussante qu’elles exhalent en dépit du