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Mais quand le col ne se dilate pas, la tôte s’engage dans l’excavation pelvienne et vient comme dans le cas précédent s'appuyer sur le pubis, coiffé par la partie antérieure du segment inférieur de la matrice. Si la compression se prolonge, la tête du fœtus finit par déterminer la mortification de la cloison vésicoutérine et par suite une fistule cervicale.
La fistulisation s'annonce habituellement du troisième au huitième jour par un écoulement involontaire d'urine. Cependant il n’est pas rare d’observer un retard dans la chute de l’eschare; c’est ainsi que on a vu la fistule se produire au bout d’un mois et même quelquefois de cinq semaines.
L'élément pathogénique qui joue le rôle le plus important dans la production de cet accident provient de la durée de la pression.
Aussi doit-on ranger au nombre des causes prédisposantes ; toutes les causes signalées en obstétrique comme favorisant la lenteur du travail : étroitesse congénitale ou acquise du bassin, gros volume de l'enfant, inertie utérine, etc. L'état de plénitude de la vessie favorise encore les chances d’une pareïlle complication.
2° Ces fistules peuvent être le résultat d’une inter vention obstétricale; elles se rencontrent alors dans deux circonstances différentes :
a Ou bien la perforation est consécutive à une -contusion de la eloison vésico-utérine produite par un instrument (forceps, céphalotribe) et reconnaît le même mécanisme que dans le cas précédent.
b Ou bien, il s’agit d’une déchirure immédiate
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produite par les instruments au moment de leur application. On a vu le forceps passer à travers le bas-fond de la vessie ou encore le cas signalé par Budin, un opérateur croyant pratiquer la craniotomie ouvrit la vessie par erreur.
B. Fistules non puerpérales.
Les fistules non puerpérales sont relativement rares. Signalons à titre de faits exceptionnels :
1° La possibilité d’une fistule à la suite d’un traumatisme du col; ,
2EeS on consécutives à des ulcérations produites par des calculs, des corps étrangers introduits dans la vessie, lithotriteurs par exemple, cathéters.
3 Disons, enfin, qu’une fistule peut être la conséquence d’une affection de l'utérus et prACIRAlNIENt d'un cancer de cet organe.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les fistules vésico-utérines offrent à considérer deux orifices et un trajet.
L'orifice vésical est le plus souvent situé sur le trigone vésical ou sur la partie moyenne du basfond de la vessie. Il est en général régulièrement arrondi. Ses bords sont taillés en biseau, ce qui lui donne la forme d’un entonnoir. Son diamètre est variable ; quelquefois si étroit qu’il admet à peine une tête d’épingle ; dans d’autres cas, on l’a vu dépasser un centimètre. TE
L'orifice utérin est tantôt constitué par une ouverture arrondie; tantôt il est très oblique et se termine en se confondant avec la lèvre du museau de tanche.
Le trujet offre une longueur variable; lorsque la fistule, est large et directe, il est court, égal à l'épaisseur du tissu utérin; mais lorsqu'il est oblique, flexueux, il présente relativement une longueur assez considérable.
Son diamètre est ordinairement étroit, uniforme dans toute son étendue; les parois du canal fistuleux sont dures, résistantes, recouvertes par une espèce de membrane muqueuse qui se continue sans ligne de démarcation avec celle de la vessie et de l'utérus.
Le col de l'utérus qui donne passage à l’urine conserve quelquefois sa forme, sa situation et ses caractères normaux; mais le plus souvent, les accouchements laborieux qui ont déterminé la fistule ont provoqué en même temps la déchirure du col, la destruction d’une de ses lèvres ou même de toutes les deux; elles sont ordinairement constituées par du tissu cicatriciel dur.
Le col utérin baigné constamment par l'urine est ramolli, rouge et se trouve fort souvent couvert d'ulcérations quelquefois assez profondes.
L'inflammation provoquée par la cause de la fistule a déterminé la formation de brides fibreuses, qui fixent l’utérus aux organes voisins et même à la ceinture pelvienne. (Voir observation V.)
La vessie est en général revenue sur elle-même, sa capacité diminuée, ses parois fort épaisses, la muqueuse rouge et infectée.
Signalons la présence fréquente de calculs secondaires dans l’intérieur de la cavité vésicale.
