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lui-même au-dessus du plan du lit lorsqu'on a utilisé des poulies et des contrepoids suffisants. Cet appareil permet de soigner facilement les malades sans déplacer l'extension, d'obtenir la flexion de la hanche et la flexion du genou suivant le degré qu’on désire, de mettre le membre en abduction. Nous y installons toujours le blessé alors qu'il est encore sous l’effet de la rachi. Nous avons déjà donné les raisons de cette manière de faire,

POSITION A DONNER AU MEMBRE. — Nous avons déjà dit qu'il y avait grand avantage à immobiliser le membre en flexion. Mais l’angle de flexion de la hanche et du genou et le degré d'abduction varient avec le siège de la fracture; on ne doit pas immobiliser dans la même position une fracture suscondylienne et une fracture sous-trochantérienne.

La pratique que nous avons de la méthode nous a permis de fixer la position optima du membre dans les diverses variétés de fractures de cuisse.

Dans le cas d’une fracture de la diaphyse, le degré de flexion est peu important; en pratique, nous utilisons d’habitude une flexion du genou à 60 degrés. Quant au degré d’abduction qu'il faut donner aux fractures de la diaphyse, il varie un peu avec la hauteur de la fracture. Dans les fractures au tiers moyen, sans gros déplacement, l’abduction est à peu près inutile, c’est surtout dans le cas de fracture au tiers Supérieur, où il y a abduction du fragment supérieur, qu'il faut donner à l’appareil de Rouvillois une abduction de 20 à 30 degrés.

Dans les fractures sous-trochantériennes, il faut donner peu de flexion de la hanche, il faut surtout viser à maintenir le membre en rotation externe, car le fragment supérieur, sous l’action des muscles pelvi-trochantériens, se présente toujours en rotation externe.

Dans les fractures sus-condyliennes, il faut utiliser une flexion beaucoup plus importante que dans les autres fractures. Habituellement, nous immobilisons le membre avec

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le genou fléchi à 80-90 degrés, ce qui est la meilleure position pour corriger la bascule du fragment inférieur; il faut cependant faire attention à ne pas obtenir de l’hypercorrection, comme cela nous est arrivé deux fois.

TRACTION. — Nous installons habituellement d'emblée une extension de 5 kilos avec des poids si le sujet est peu musclé, et 7 kilos si le sujet est très musclé.

Au bout de huit jours, il y a intérêt à vérifier, avec un appareil de radiographie portative, si la réduction a été obtenue. Si cette réduction est incomplète, il y a lieu d’augmenter l'extension, et nous la portons ensuite à 8, 10 et 12 kilos. Dans aucun cas il n’a été nécessaire de dépasser ce chiffre, et nous n'avons jamais utilisé de traction, de 12 et 15 kilos, comme le proposent certains chirurgiens.

Il y à intérêt à ne pas utiliser d'emblée la charge maxima de 10 à 12 kilos; ce procédé est très douloureux pendant les premiers Jours, la traction est mal supportée, à tel point qu'il est nécessaire de faire à ces blessés des injections de morphine.

DURÉE DE L'EXTENSION. — Chez la plupart de nos malades, nous avons laissé l'extension en place avec la broche pendant près de deux mois, À l'heure actuelle, nous pensons que cette durée est excessive et qu'il y a intérêt à ne pas la prolonger trop longtemps. Nous avons remarqué que les cas où nous avons obtenu les meilleurs résultats fonctionnels sont ceux où la broche a été appliquée pendant une période assez courte, soit parce qu'elle a cassé, soit parce qu'elle avait été mal supportée. Nous pensons qu'une durée de quarante Jours est nécessaire pour obtenir la correction du déplacement et qu'à partir de ce moment il y a intérêt à enlever Ja broche. Ce délai de quarante jours est, en elfet, suffisant pour obtenir un cal; c’est évidemment un cal mou, mais suffisamment résistant pour empêcher la production d’un nouveau chevauchement.

D'habitude, une fois la broche retirée, nous laissons pen-

dant quelque temps le malade dans l’appareil de suspension de Rouvillois, mais on peut, si l’on veut, supprimer d'emblée cet appareil et continuer l’immobilisation en conservant au membre sa rectitude et en empêchant les déviations secondaires. À cet effet, de nombreux appareils simples peuvent être utilisés, on peut si l’on veut faire une gouttière plâtrée, qui s'arrêtera au niveau du genou pour permettre de continuer la mobilisation de l'articulation.

Dès que la broche est posée, il faut évidemment surveiller l'articulation du genou du côté blessé. Il ne faut pas s’inquiéter de l’hydarthrose des premiers jours, mais, s'il survient une douleur persistante ou s’il apparaît des signes généraux, une température à grandes oscillations, il est bon de se méfier, il faut défaire le pansement pour voir ce qui se passe et explorer avec le plus grand soin l'articulation. Dans ces cas, les arthrites suppurées évoluent d'habitude à bas bruit, car elles se drainent en partie par les orifices de la broche,

Les signes locaux ne sont pas très évidents, l’interligne articulaire est d'habitude peu douloureux, on peut même obtenir quelquefois une mobilité de l'articulation à peu près

sans douleur.

MOBILISATION DU GENOU. — Quand il ne survient aucun incident, que tout est normal, que la broche est bien supportée, il‘y à intérêt à commencer de bonne heure la mobilisation de l’articulation du genou. C’est ainsi la meilleure façon d’éviter les raideurs articulaires si tenaces et si pénibles chez les blessés qui ont été soumis à une longue immobilisation.

D'habitude, nous commençons la mobilisation du genou quand Thydarthrose des premiers jours a disparu, en un mot vers le dixième ou le quinzième jour. Au début, cette mobilisation sera très prudente, elle consistera à faire faire au blessé des mouvements passifs de flexion et d'extension de la jambe, en prenant d’une main la jambe et en fixant de l’autre l'extrémité inférieure du fémur; trois ou quatre mouvements de flexion et d'extension renouvelés deux fois par jour,