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un marteau. Nous ne pensons pas que cette technique soit très fecommandable, car nous avons remarqué dans nos interventions sur le cadavre qu'il se produisait presque toujours à la sortie de la broche une toute petite fracture.

Dans un cas même, au cours de notre expérimentation, en posant une broche au marteau sur le cadavre d’une malade tabétique, nous avons produit une fracture de l'extrémité inférieure du fémur.

Nous préférons ne pas poser la broche au marteau, mais l’'enfoncer en tournant au moyen d’un perforateur. Il suffit pour cela d'en limer légèrement l'extrémité opposée à la pointe pour obtenir une surface plane. Dans ces conditions, la broche pourra être fixée dans un perforateur ordinaire, et il sera facile de l’enfoncer dans l’os. L’'inconvénient de la broche de Steinmann est de constituer un corps étranger volumineux, mais elle a l’immense avantage de ne pas nécessiter d’appareillage compliqué.

La broche étant placée, on y adapte un étrier, auquel on applique l’extension au moyen d’un câble et de poids.

BRoCHE DE KirsCHNER. — Nous avons traité. plusieurs malades avec la broche de Kirschner. Elle est constituée par un câble d’acier trempé d’un diamètre minime, 2 millimètres environ, dont une des extrémités est taillée en pointe à quaire pans. Cette broche est enfoncée au moyen d’un guide spécial, gâce à un système de rotation müû par un moteur électrique (type moteur de de Martel). La broche étant mise en place, on y adapte un étrier très résistant, qui permet de tendre au maximum ce petit câble d'acier trempé; c'est sur cet étrier que l’on applique l'extension.

La broche de Kirschner a l’avantage de constituer un corps étranger beaucoup moins important que la broche de Steinmann; il est possible, en outre, grâce à l’appareillage perfectionné, de déterminer d’une manière très précise le point de sortie de la broche, ce qui permet de la poser avec une très grande précision.

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Son gros inconvénient est de demander un appareillage coûteux, limitant son emploi aux gros centres hospitaliers.

Mode opératoire.

La broche ne sera pas appliquée immédiatement après la fracture. Le malade entré à l'hôpital, on attendra quelques jours que l’œdème ait un peu diminué, On aura avantage à immobiliser provisoirement le blessé avec une extension continue ordinaire, appareil de Tillaux ou attelle de Thomas. Dans la plupart de nos observations, la broche a été posée du troisième au huitième jour après la fracture.

Comme toute chirurgie osseuse,. la pose d’une broche demande la plus grande asepsie, et il y aura avantage à préparer le membre un ou deux jours avant l'opération; on le fera raser et on appliquera un pansement à l'alcool. La présence d’une plaie infectée dans la région où l’on doit poser la broche constitue une contre-indication, car dans ces conditions l'infection est assurée et il vaut mieux s'abstenir. ,

L’anesthésie que nous utilisons est d'habitude la rachianesthésie basse par injection de 7 à 10 centigrammes de syncaïne ou d’allocaïne à 5 p. 100 dans les espaces sous-arachnoidiens; nous avons l'habitude d'associer cette anesthésie à une injection d'éphédrine et de faire respirer au malade une pelite quantité d'acide carbonique. Ainsi conduite, la rachianesthésie ne nous à jamais donné d'accident. Cette anesthésie présente un gros avantage, car elle se prolonge après la sortie de la salle d'opération, et permet d'installer l'appareillage et la traction alors que le malade est encore en résolution musculaire.

Nous ne donnons pas au malade de position spéciale, il repose en décubitus dorsal et le membre malade en extension; nous plaçons un aide à l’extrémité du membre pour maintenir celui-ci en bonne position et corriger la rotation externe qui existe dans la plupart des cas.

Le champ opératoire doit être préparé avec la plus grande asepsie. En premier lieu, il faut prendre les points de repère : partant du bord supérieur de la rotule, on palpe l’extrémité inférieure du fémur; l’axe du fémur est situé sensiblement au milieu du diamètre antéro-postérieur,; c’est quelques millimètres en arrière de ce point que l’on enfoncera la broche. Cette broche sera posée par rotation de préférence, que ce soit la broche de Steinmann ou celle de Kirschner; on y adapte ensuite l’étrier qui servira à faire la traction.

On fait ensuite sur la table d'opération un pansement très soigné, rigoureusement aseptique. Habituellement, si le malade ne se plaint pas de sa broche, nous laissons le pansement intact pendant toute la durée de l’extension; nous ne regardons la plaie que dans le cas où il survient un incident, des douleurs ou un accès fébrile, Nous pensons que cette méthode des pansements rares est le meilleur moyen d'assurer l’asepsie de la région et d'éviter l'infection.

Appareillage.

Il y a avantage à immobiliser le malade avec la hanche en flexion et le genou en flexion; dans cette position on relâche considérablement les masses musculaires. Cette immobilisation en flexion est, en outre, la seule qui, dans le cas de fracture suscondylienne avec bascule du fragment inférieur, permet de corriger la déviation.

Nous avons vu des chirurgiens réaliser cette position sans aucun appareil, en évidant simplement le matelas comme dans la méthode d'Hennequin. Cette méthode n'est pas pratique, car toutes les fois qu'on soulève le malade, pour passer un bassin par exemple, on déplace l'extension, ce qui amène la mobilisation des fragments et fait souffrir le malade.

- L'appareil que nous utilisons pour obtenir ce but est l’attelle de Rouvillois, telle qu'il l’a présentée au Congrès de chirurgie de 1925. Cette attelle présente l'avantage d’être un appareil de suspension qui permet au malade de se soulever