EVOLUTION CLINIQUE

Iciencore l'infection est le facteur capital qui domine l’évolution des fractures ouvertes. |

Le foyer traumatique reste-t-il aseptique, comme il est la règle dans les fractures avec plaie minime des parties molles ? Tout se passe sans réaction inflammatoire comme dans une fracture simple.

Lorsqu'il y a infection, on peut observer tous les degrés suivant la nature et la virulence des germes septiques. Le terrain entre pour une grandepart dans l’intensité des phénomènes infectieux, etil est certain que les sujets en état de moindre résistance : les débilités, les alcooliques, les diabétiques sont le plus souvent frappés et sont prédisposés aux accidents infectieux les plus graves.

Lorsque l'infection reste locale et bénigne, la fracture se complique de suppuration limitée. La consolidation est un peu retardée ; le cal est irrégulier, souvent

exubérant, mais la guérison se produit généralement

== 21 = dans des conditions satisfaisantes. Quelquefois on observe de l’ostéite qui peut s'étendre à distance et donper lieu ultérieurement à de nouvelles suppurations, avec formation de séquestres, qui nécessiteront une nouvelle intervention opératoire mais ces faits sont plutôt rares.

L’infection peut au contraire évoluer avec des phénomènes généraux graves. La suppuration estintense; il se produit des fusées purulentes à distance. Le bras est très tuméfié, douloureux, sillonné de traînées rouges de lymphangite. La température est élevée, irrégulière, à grandes oscillations. La vie du malade est alors menacée et celui-ci peut succomber aux progrès et à la généralisation de l’infection. L’amputation du membre est alors souvent inévitable. Si la guérison se produit, les désordres osseux des parties molles sont tels que la consolidation est toujours défectueuse et que de nouvelles interventions opératoires deviennent nécessaires pour obtenir un membre vraiment utile.

Enfia les phénomènes généraux peuvent être encore plus intenses : c’est la septicémie qui évolue d’une manière foudroyante et emporte le malade en quelques jours et cela malgré les exérèses les plus larges.

Le pronostic des fractures ouvertes dépend donc essentiellement dela présence ou de l’absence d'infection. On comprend la nécessité urgente pour le chirurgien de s’en mettre à l’abri autantqu'’il esten son pouvoir, et l'importance du premier acte du traitement qui a pour

but la désinfection du foyer traumatique.

Nous ne nous occuperons pas dans celte étude du traitement des grands traumatismes du bras, avec broiïements étendus, ruptures de gros troncs vasculaires et nerveux, ouverture des articulations, dans lesquels le membre est irrémédiablement perdu et voué à la gangrène. Pour ces cas extrêmes l’exérèse s’impose, la seule question à discuter est de savoir si l’on aura recours à l’amputation primitive ou à l’amputation secondaire, comme la plupart des chirurgiens ont actuellement tendance à le faire.

Nous aurons ici uniquement en vue le traitement des fractures ouvertes dans lesquelles la lésion osseuse est le fait dominant et où les gros troncs vasculaires et nerveux intactes ne laissent aucune préoccupation pour la vitalité du segment sous-jacent au foyer traumatique.

Dans ces cas le traitement conservateur est à l'heure actuelle au-dessus de toute discussion. Le temps n’est

plus où la crainte de la septicémie et de l'infection pu-

rulente faisait considérer l’amputation d’emblée comme le traitement de choix.

Le traitement conservateur d’une fracture ouverte comporte deux temps opératoires très différents mais d'une égale importance.

Dans un premier temps le chirurgien doit se mettre à l'abri de l'infection qui constitue le véritable danger des fractures exposées.

Dans un deuxième temps, ayant réalisé dans la mesure du possible l’asepsie du foyer traumatique, le chi-

rurgien, comme s'il s’agissait d’une fracture simple,

metira en œuvre les différents procédés orthopédiques

les plus aptes à réaliser une bonne réduction et une bonne contention de la fracture.

Pour plus de clarté dans l’exposition, nous distinguerons deux catégories :

1° Les fractures avec plaies minimes des parties molles ;

2° Les fractures avec plaies étendues des parties molles.

Cette division est un peu schématique sans doute, mais elle nous paraît répondre cependant très souvent à la réalité des faits et est justifiée par la conduite différente que tiendra le chirurgien suivant qu'il aura affaire à

l’une ou à l’autre variété,