EXTENSION CONTINUE

Les appareils à extension continue constituent un excellent procédé d’immobilisation et de contention des fragments ; de plus, agissant sur les extrémités du segment du membre lésé, ils ont pour eux l’avantage de pouvoir en laisser à découvert toute la partie moyenne, ce qui permettra le pansement facile des plaies dans le cas particulier de fractures diaphysaires. L'extension continue pour les fractures de l’humérus peut être réalisée par plusieurs procédés :

a) Appareils à attelle métallique extensible. — Le

prototype de ces appareils a été imaginé par le profes-

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seur Pierre Delbet. Voici la description qu’en donne l’auteur lui-même :

« Les points d’appui de cet appareil sont pris au moyen d’un arc métallique sur l’aisselle, protégée par un coussin plâtré et d'autre part par un demi-bracelet métallique sur l’origine de l’avant-bras maintenu en flexion à angle droit par quelques bandes plâtrées. Du bracelet inférieur part une tige métallique creuse qui lui est reliée par une articulation en genou. De l’arc supérieur part une tige pleine qui entre dans la tige creuse etpeut y glisser. La traction est réalisée par un ressort en boudin qui tend à écarter les deux tiges. Celles-ci sont percées de trous destinés à recevoir une goupille au moyen de laquelle on peut raccourcir le ressort et par conséquent régler l’extension. »

Heitz-Boyer a repris l’appareil de Delbet auquel il a ajouté plusieurs perfectionnements. Il est arrivé à faire l'extension en laissant libre l’articulation de l’épaule et celle du coude. Il prend point d’appui en haut sur l’aisselle, en bas sur l’épicondyle, et l’épitrochlée. Ce qui lui permet de prendre un point d'appui solide sur des saillies aussi peu considérables, ce sont des coussins liquides, petits matelas d’eau se moulant exactement sur les reliefs.

Ces appareils ont donné entre les mains de leurs auteurs des résultats remarquables. Ils peuvent s’appliquer parfaitement au traitement des fractures ouvertes même avec large plaie puisqu'ils laissent le bras

bien à découvert. Le seul reproche qu'on puisse leur

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faire est de nécessiter un outillage spécial et d'un maniement assez compliqué, tout au moins pour l'appareil d’'Heitz-Boyer et qui ne se trouve pas généralement entre les mains des praticiens.

b) Extension continue au moyen de poids. — Le procédé le plus simple consiste à utiliser le moyen employé par Hennequin pour la réduction des fractures de l’humérus pendant la pose de son appareil plâtré. Le bras pendant verticalement le long du tronc, on maintient au moyen d’une écharpe l'avant-bras à angle droit sur le bras.

La région du coude est garnie d’un pansement ouaté assez épais ; au moyen d'une bande de toile passée en 8 de chiffre autour du coude on suspend des poids de 4 à 2 kilos (Chaput, Morestin). Pendant la journée le malade peut aller et venir ; lorsqu'il se couche, la traction est faite au moyen d’une corde qui se réfléchit sur une poulie placée au pied du lit.

Cette méthode d’une grande simplicité a un inconvénient, au moins pour les fractures hautes situées audessus du tiers moyen, inconvénient que plusieurs chirurgiens (Quénu, Broca) ont reproché à l’appareil plâtré d'Hennequin et qui provient précisément de ce que celui-ci utilise pour la pose de son appareil une traction à direction verticale.

Dans les fractures hautes de l’humérus siégeant audessus du V deltoïdien, la direction des fragments est pour ainsi dire constante; le fragment supérieur se

place en abduction, de sorte que la surface fracturée

regarde plus ou moins en dehors ; le fragment inférieur se porte au contraire en dedans en adduction, « en luxation sous ou mème intra-coracoïdienne » (Judet). Lorsqu’on exerce sur le bras une traction à direction verticale comme dans les manœuvres de réduction d'Hennequin, on agit surtout sur Le fragment inférieur qui se redresse et se place verticalement, mais le fragment supérieur n'est pas influencé et reste en abduction. Il en résulte que les fragments, au lieu de se placer dans le prolongement l’un de l’autre, forment un angle obtus,une sorte de crosse à convexité externe.

Si l’on veut réaliser une coaptation parfaite des fragments il faut avoir soin de porter le bras en abduction de manière à placer le fragment inférieur dans la direction du supérieur.

Malgaigne le premier a attiré l’attention sur ce fait que la position la meilleure pour réaliser une bonne coaptation des fragments dans les fractures du tiers supérieur de l’humérus était l’abduction à angle droit sur le thorax et même dépassant l’angle droit.

M. Savariaud vient récemment d'attirer de nouveau l’attention sur ce point de technique. Il conseille pour la pose des appareils de Hennequin defaire des tensions en abduction au moyen de lacs en caoutchouc.

Lance a imaginé un appareil à tractions élastiques dans lequel le bras est maintenu égalementen abduction par l'interposition d’un coussin entre le thorax et le bras (Paris Chirurgical,mai 1909).Cet appareil a malheureusement l'inconvénient de nécessiter une gouttière plà-

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trée enveloppant en partie le bras et par suite,aïnsi que l'appareil d'Hennequin, il ne saurait convenir au traitement des fractures avec large plaie.

Bardenhauer est, à notre connaissance, le seul chirurgien qui ait repris l'idée de Malgaigne et traité les fractures de l’humérus par l’extension continue en position d’abduction haute. Pour lui, cette position est la plus favorable pour la coaptation quand le déplacement des fragments est considérable.

C’est également la position d’abduction à angle droit sur le tronc que nous avons adoptée pour le traitement des deux fractures dont nous présenterons plus loin les observations. La réalisation de l’appareil est des plus simples et ne nécessite aucun instrument spécial. Le malade étant dans le décubitus dorsal, le bras est placé en abduction à angle droit sur le thorax et maintenu dans cette position, par une gouttière métallique pour le malade de notre première observation,par une gouttière plâtrée pour notre second blessé.

L’avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras et maintenu dans cette position par une écharpe que l’on peut à volontéplacer autour du tronc du malade ou simplement fixer aux draps du lit. L'extension se fait au moyen d’un lac en caoutchouc passé autour du coude (protégé par une épaisse couche de coton cardé) et attaché d’autre part pour nos malades au lit voisin du leur. Le lac de caoutchouc est tendu progressivement jusqu'à ce que le malade soit suffisamment immobilisé

pour ne plus souffrir. La contre-traction est réalisée au

moyen d’une écharpe passant dans l’aisselle et fixée d'autre part à un des barreaux du lit du malade. Nous avons laissé cet appareil en place jusqu’à la réalisation à peu près complète de la réduction parfaite et d’une consolidation déjà notable. Les fragments étant alors maintenus en bonne position par la formation d’un cal assez solide et aussi régulier que possible, nous avons appliqué à ce moment des appareils de contention fixe

et les résultats obtenus ont été des plus satisfaisants.

Observation (Personnelle)

Leg..., charretier, entre salle Armagis, hôpital de Saint- Germain-en-Laye le 18 décembre 1906. Il a été pris dans un éboulement. Nous lui trouvons des fractures multiples de l’humérus gauche, Nous constatons quatre fragments et la radiographie faite consécutivement nous donne raison. Les traits de fracture sont échelonnés entre le col anatomique et le tiers inférieur de Phumérus. La radiale bat, le bras est légèrement engourdi mais a conservé sa sensibilité. À la partie moyenne du bras sur la face interne on trouve une plaie notable de 5 centimètres, et qui saigne légèrement,

Après avoir minutieusement fait le nettoyage de la plaie à Palcool, éther et permanganate, on la panse et provisoirement nous mettons un appareil de Scultet.

Deux jours après, la plaie étant en bon état et aucune complication infectieuse ne paraissant à redouter, on place le bras en abduction à angle droit sur le thorax dans une gouttière.

On exerce une traction douce au niveau du coude au moyen

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d’un lac en caoutchouc que l’on fixe à un lit voisin, de manière à faire l’extension continue. Cet appareil est laissé en place pendant quinze jours; ily a déjà un notable commencement de consolidation.

On applique alors une gouttière plätrée pendant un mois.

A l’ablation de la gouttière, la consolidation est parfaite. Le bras très légèrement déformé présente un minime angle obtus à sa partie moyenne, avec un raccourcissement de 1/2 centimètre. Le fonctionnement du membre est parfait et le malade se sert actuellement de son bras avec autant de puissance et de

liberté dans tous les mouvements qu'avant l’accident. q

Observation (Personnelle).

E..., 30 ans, entre salle Armagis, le 13 juillet 1906. écrasé par une voiture chargée de paille qui est passée obliquement sur le bras. Plaies à la cuisse gauche et au pied droit,

L’humérus gauche est brisé à la partie moyenne de ladiaphyse. On compte cinq fragments osseux.

Les téguments sont meurtris, très contus.

Deux plaies: une de 3 centimètres à la face interne, une de 6 centimètres à la face antérieure.

La radiale bat. La sensibilité est un peu émoussée. On place e bras en abduction à angle droit dans une gouttière et on exerce une extension continue au moyen d’un lac en caoutchouc sur le coude.

Le 25 juillet on supprime l'extension; on place le membre dans une gouttière plâtrée qui est enlevée au bout de trente-

cinq jours.

La consolidation est parfaite.

Le bras est déformé par un cal assez volumineux mais ne présente aucun raccourcissement.

Ponctions du bras parfaites.

Observation de Fracture compliquée de la diaphyse humérale,

que nous devons à l'obligeance de M. Herrz-Boyer.

(Juillet 1906. Service de M. Lrsars, Hôpital Saint-Antoine.)

D..., âgé de 16 ans. Apprenti menuisier.

Au cours de son travail il a le bras pris dans une courroie de transmission et se fait une fracture du tiers moyen de l’humérus.

Fracture compliquée avec issue du fragment inférieur en dedans.

La plaie est très infectée et l'interne de garde, M. Deniker, uge indispensable d’endormir le malade et de lui pratiquer un nettoyage à l’eau chaude et au savon.

Pansement aseptique.

Je lui applique le lendemain mon appareil à extension continue, chose très facile puisqu'il laisse toute la région de la fracture à découvert. Notons que dans ce cas l’indication de cet appareil n’est pas tant dans la réduction du chevauchement qui est minime que dans la facilité qu'il donne, tout le bras étant à nu, de pratiquer les pansements nécessaires.

L'appareil est très bien supporté ; chaque jour on panse avec soin la plaie qui se désinfecte rapidement et est fermée au bout de quinze jours. En même temps on réduit la fracture, le bout

à bout complet est obtenu.

Le malade quitte l’hôpital au vingt-cinquième jour, on lu enlève l’appareil au trente-deuxième,

Il y a quelques troubles du côté des nerfs qui ont dû être violentés dans le grave traumatisme, cause de la fracture. On lui prescrit un traitement à la Salpêtrière mais le malade y va une ou deux fois seulement.

Malgré cela le résultat fonctionnel est très bon deux mois après l’accident. On n’a plus eu de nouvelles depuis du malade

qui n’a Jamais répondu aux lettres qu’on lui a adressées.

Observation présentée au Congrès de chirurgie, 1905,

par le Dr L. Lapeyre de Tours.

Ecrasement du bras entre deux tampons.

Fracture compliquée. Guérison,

Ger..., homme d’équipe,entre à Saint-Gratienle25 janvier 1902 ; le bras a été pris au niveau du coude, l’extrémité supérieure de l’humérus a perforé la peau, l’humérale a été blessée.

Hémorragie abondante.

Contusion grave et hématome.

Ligature de l'humérale.

Pansement alcool et eau oxygénée.

Extension.

Appareil plâtré le quinzième jour.

Pas d'infection, pas de fièvre. :

Guérison avec déformation et une demi-ankylose du coude.

En es

Observation, présentée par le Dr L. Lapeyre au Congrès de

Chirurgie, 1905.

Broiement de l'humérus par coup de feu. Résection osseuse.

Guérison parfaite en quatre-vingt-dix jours.

X..., 18 ans, a recu à bout portant un coup de fusil. La charge de plomb a broyé l’humérus près de son extrémité supérieure.

Intervention immédiate.

Ablation en quantité de bourre, de plombs, de vêtements.

Extraction de 5 à 6 esquilles et résection de l’humérus sur 10 centimètres environ; les extrémités s’emboîtent bien, pas de suture osseuse. Pansements à l'alcool et à l’eau oxygénée. Appareil plâtré. ;

Le raccourcissement est énorme, le biceps fait une volumineuse hernie.

Suppuration abondante et élimination de nombreux corps

étrangers, mais pas de fièvre!

La guérison complète avec un résultat fonctionnel parfait

est obtenue. La reprise du travail est complète.