RETARDS DE CONSOLIDATION ET PSEUDARTHROSES

Quelle que soit la méthode à laquelle il ait recours, le souci essentiel de tout opérateur est de réaliser une ostéosynthèse conférant au foyer de fracture une bonne réduction, et plus encore une contention parfaite. Ces deux conditions, réduction et contention, étant alors satisfaites, nous sommes assurés d'obtenir une consolidation rapide et, par suite, une récupération fonctionnelle précoce. ;

Mais, ne retenir du traitement des fractures que ses bases cliniques, ce serait méconnaitre les travaux qui ont été effectués sous ses autres aspects : histologique, biologique et chimique.

Malheureusement, jusqu’à présent, ces recherches paracliniques ne nous ont point révélé les arcanes de la réparation osseuse.

De ce fait, seule l’expérience tirée de la pratique chirurgicale nous guide dans le choix de techniques répondant toujours mieux au but proposé : obtenir une récupération anatomique et fonctionnelle totale et ce dans les plus brefs délais.

Cest pourquoi lors du XIIème Congrès de la Société internationale de Chirurgie (Londres, 1947) Danis fort d’une longue pratique mit en vedette le principe de la « coaptation forcée » des fragments, principe dont l'application nous a montré qu’il favorisait considérablement la consolidation des fractures.

En effet, l'observation nous révèle l’une des

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propriétés fondamentales du tissu osseux (XIVème Congrès de la Société internationale de Chirurgie) : celui-ci ne se forme et ne persiste qu’aux endroits où il est soumis à une pression. Et c’est précisément le mérite de Key et Charnley d’avoir attiré l’attention sur ce point particulier.

D'ailleurs, ceci répond au vieux principe de la « fonction qui crée l’organe », et nous n’en voulons pour preuve que la disposition architecturale des travées osseuses des os longs, ainsi que la raréfaction osseuse dont le maxillaire est le siège lorsque ses dents, disparues, n’exercent plus alors leur travail de pression.

Ainsi, à la lumière de ces données inspirées de la pratique, il semble logique de penser que l'enclouage centro-médullaire, par le contact rigoureux qu’il impose aux fragments et le lever précoce qu’il permet, représente l’application idéale de ces principes de coaptation forcée et d’impaction des fragments.

Toutefois, certains ont prétendu que la mise

en place du clou entrainait un certain écartement des deux fragments osseux lorsque la pièce métallique passe du premier dans le deuxième. En fait cet inconvénient est évité si l’on a pris soin d’opposer une bonne contrepression et de frapper avec modération sur le clou.

Ceci dit, il faut reconnaitre que les premiers expérimentateurs utilisant cette nouvelle synthèse, se montrèrent unanimement satisfaits et encouragés dans cette voie (Mémoires de l’Académie de Chirurgie - 2/47 : Laffite, Suire, Montaubin).

Toutefois, et les premiers opposants à la

méthode n'ont pas manqué de nous mettre en garde contre ce risque : violer le canal médullaire par l'intermédiaire de cette longue tige métallique y pénétrant à frottement dur, n’était ce point entraver le travail de la réparation osseuse, dont jusqu'alors la moelle avait été considérée comme le principal artisan ?

De fait on reconnu bientôt que plus le canal médullaire était petit, plus fréquentes étaient les altérations osseuses, et tout particulièrement au niveau d’os de petit calibre comme le radius et le cubitus (Presse médicale, 7/52 - p. 1666 : Zentrelblatt für Chirurgie).

Par contre des os volumineux comme le tibia et le fémur, à cavité médullaire spacieuse, offraient de grandes garanties de sécurité à ce point de vue, et l’enclouage centro-médullaire trouvat-il ici ses meilleures indications.

En effet pour ces deux os les résultats montrèrent que le rôle de la substance médullaire n’était pas aussi indispensable que le voulaient les biologistes (Chirurgia del aparto locomotor, vol 2 -fas 3).

Bien plus, lPimpaction des fragments apparaissant dès lors comme un facteur primordial à ce niveau. Par suite, s’il y a 10 ans se prononcer :

— pour ou contre le rôle princeps de la moelle en matière d’osteogénèse, ou

— pour ou contre la coaptation forcée des fragments au moyen de l’enclouage

était bien délicat, de nos jours la question est

bien tranchée : lun et l’autre ont leur importance respective et c’est là l’avantage du clou de Kuntscher de par sa forme en V de respecter le mieux la substance médullaire.

Ainsi, par ce qui précède, nous venons de voir que l’enclouage de Kuntscher ne s’oppose point à la consolidation, mais qu’au contraire il la favorise. Et quant aux os de petits calibres — radius ou cubitus — si les résultats ne sont point aussi favorables cela doit être mis au compte d’un défaut d’impaction; en effet, à ce niveau, à la différence de ce qui se passe pour le membre inférieur, « la compression axiale » fait défaut au moment de la reprise des mouvements.

Il nous faut maintenant aborder l’étude des délais de consolidation :

Toutefois, remettant à plus loin létude proprement dite de ces délais, plus instructives sont, si nous nous y référons, les conclusions que nous recueillons après utilisation de la méthode dans le traitement des pseudarthroses :

C'est en quelque sorte prendre le problème à rebours, puisque c’est envisager directement les complications éloignées possibles de toute fracture. Sans doute, mais c’est là un terrain idéal pour discuter de la valeur de la méthode, puisque c’est envisager son emploi dans des cas où d’autres ont échoué.

Les premiers essais de traitement des pseudarthroses eurent recours à l’enclouage seul et, si de nombreux succès sont à lui repporter, ac-