INTOLERANCE AU CLOU

C’est là une question qui s'intègre dans le vaste problème que pose : « l’intolérance de l'organisme aux corps étrangers métalliques » (Mémoires de l’Académie de Chirurgie, p. 774, 19/11/ 41 : Masmontiel et Menegaux).

Toutefois, à l'avantage du clou il est très peu d'observations qui fassent mention d’accidents d’intolérance (Presse médicale, p. 205, 8/49, Ch. Lasserre). Peut-être parce que la méthode, rela-

tivement récente, a bénéficié des améliorations qui ont été apportées ces dix dernières années à la qualité des prothèses métalliques. Pour notre part, nous n’avons jamais enregistré d’incidents de cet ordre.

En effet, on emploie maintenant des métaux inoxydables, neutres, et rigoureusement atoxiques, qualités qui ont été définies par MM. Ménégaux et Odiette.

Quant au clou de Kuntscher, il répond particulièrement bien aux conditions fixées pour éviter des accidents d’intolérance.

— fixité rigoureuse du matériel de prothèse

— métal, rigoureusement poli ne présentant ni trace d’impurété, ni trouble de cristallisation

— extraction de la prothèse dès qu’elle n’est plus nécessaire.

Enfin notons que du fait de la mise en jeu d’une seule pièce métallique on ne risque pas, comme c’est le cas avec d’autres prothèses, la formation de couples électriques dont on sait l’existence, non seulensent lorsque daux métaux de nature différente sont mis en présence, mais même — comme cela a été démontré — lorsque les pièces métalliques utilisées sont rigoureusement de miême nature chimique. (Presse médicale, p. 199 - 8/7/44 : Huet et Hugier).

AS TROUBLES TROPHIQUES

Après avoir passé en revue les principaux arguments soutenus à l’encontre de la méthode de Kuntscher, nous ne saurions terminer cette étude sans parler des troubles trophiques que l’on rencontre habituellement parmi les séquelles des fractures de jambe.

Nous les rappelons brièvement : œdèmes, modifications de la peau et des phanéres, maladie de Ledderhose, limitation des mouvements de la tibio-tarsienne. Toutes ces complications sont dues à des troubles circulatoires et il faut bien le reconnaître, grâce à la mobilisation précoce que permet la méthode de Kuntscher et à l’absence de plâtres volumineux ceux-ci sont évités au maximum. Se

— les œdèmes : rares sont les cas où ils ne sont point rencontrés quelle que soit la technique utilisée. Maïs dans l’ensemble, lorsque la fracture a été traitée par enclouage ils persistent rarement au delà des délais de consolidation.

— troubles des phanères et maladie de Ledderhose : il ne semble pas que l’enclouage y prédispose plus que toute autre synthèse. Sur les 45 observations que nous avons réunies, nous n’avons pas relevé pareilles séquelles.

— limitation des mouvements de la tibiotarsienne : imis:à part les cas de raideur moyenne -où la-part de mauvaise volonté associée ou non à un psychisme fait de pusillanimité, rend l’ap-

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préciation difficile, nous n’avons jamais relevé d’ankylose totale. Quant à l’absence de toute raideur, ou si ce n’est légère (50 à 70°), elle est le fait de 75 % des fractures traitées par la méthode.

TECHNIQUE DE L'ENCLOUAGE

Les 45 observations que nous présentons paraissent justifier l'emploi de la méthode de l’enclouage centro-médullaire, à propos de laquelle nous allons maintenant dire notre technique opératoire et post-opératoire.

— le moment de l'intervention : nous avons toujours posé pour principe de ne point se presser, ce dont, nous nous sommes toujours très bien trouvés. Cela nous donne le temps d’observer l'état des téguments, d'attendre que les petites plaies, s’il y en a, soient totalement cicatrisées et surtout de respecter les délais nécessaires pour que lhématome ait achevé sa constitution.

Les bilans clinique et radiologique nous ayant alors renseignés sur la nature exacte du genre de fracture dont le traitement nous est imparti, en attendant l'intervention, la jambe est immobilisée dans une gouttière, ce qui laisse toute facilité pour effectuer les pansements.

— réduction : sous anesthésie générale curare, et radioscopie celle-ci s'effectue sur table ortho-

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pédique par traction; dans un second temps on procède à la mise en place du clou à foyer fermé.

Fréquemment, soit que la réduction soit impossible, soit qu’il y ait nécessité d’associer des cercles ou des vis, on est obligé de recourir à une intervention à ciel ouvert; dans ce cas réduction et ostéosynthèse vont de pair.

— intervention : nous avons déjà eu loccasion de dire, à propos des risques de retard de consolidation ou de pseudarthrose les raisons pour lesquelles l’ouverture du foyer de fracture semblait préférable; à moins qu’il ne s’agisse de fractures avec seulement un décalage minime en largeur, dès que les fragments ne sont plus au contact et à fortiori s’il y a un chevauchement l’ouverture du foyer de fracture nous parait s'imposer.

1) — Lorsqu'on intervient à foyer ouvert, une incision minime cutanée est pratiquée, juste suffisante pour que la pose des daviers de Lambotte ne soit pas l’occasion de ruginations intempestives.

L’hématome est vidé, les canaux médullaires sont curetés et les surfaces osseuses débarrassées de tout tissu fibreux.

Puis un davier en L de Lambotte mis en place assure la contention de la réduction.

Dans un deuxième temps on procède au forage de la métaphyse au niveau de la face externe de la tubérosité antérieure du tibia, et la jambe étant alors mise en flexion le clou est enfoncé jusqu’à ce qu’il ait pénétré longuement dans le

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fragment inférieur, presque jusqu’au contact de . la corticale articulaire de la tibio-tarsienne. .

Après contrôle radio et fermeture de Ia plaie opératoire on effectue un pansement épais et dispose la jambe sur une gouttière de Beckel où elle est maintenue pendant huit jours.

2) — Lorsqu'on intervient à foyer fermé, Vintroduction du clou se fait semblablement, sous contrôle radio rigoureux.

— Suites opératoires : — au huitième jour on enlève les fils ainsi que la gouttière et le blessé reste couché sans moyen de contention.

— au dixième jour commence la mobilisation active du membre dans le lit.

— à partir du quinzième jour on place un appareil de marche de Delbet que l’on enlève au 45ème jour.

— à partir du 21ème jour les essais de marche sont entrepris.

Gonclusions : H s’agit là d’un schéma général, dont FPapplication varie suivant

— le niveau de fracture : si celle-ci est bas située, le trait de fracture ne siègeant point évidemment en dessous de union du tiers moyen et du tiers inférieur de la jambe, nous plaçons vo- Jontiers d’emblée à la fin de l’opération un appareil dit de marche, mais avec lequel le blessé ne se lève qu’au bout de un mois.

— la direction du trait de fracture : s’il s’agit

d'une fracture spiroide à grande hélice nous opérons comme Ja catégorie envisagée ci-dessus.

— le psychisme du sujet : il est reconnu que la méthode de Kuntscher n’inspire pas toujours une grande confiance à certains sujets pusillanimes ou peu compréhensifs. À ceux-ci un plâtre est indispensable pour qu’ils osent bouger leurs articulations, aussi leur mettons-nous très vite le plâtre de Delbet.

Mais, en toute hypothèse, il doit demeurer entendu que nous avons toujours cherché moins un raccourcissement de la durée du traitement en général qu’une récupération fonctionnelle parfaite.

Enfin, pour ce qui est de l'avenir du clou introduit : il ne nous est pas toujours donné d’avoir à le retirer personnellement. En effet, les militaires de par leur profession, qui leur impose un changement fréquent de lieu de résidence, échappent après traitement à une direction suivie régulière, et plus encore ceux qui étant appelés pour effectuer leur temps de service militaire, sont par la suite reversés à la vie civile et de ce fait plus ou moins perdus de vue.

De même, les indigènes de la pratique civile, eux aussi, soit de par leur éloignement soit par insouciance, nous échappent encore assez souvent.

Néanmoins, pour ceux que nous avons pu suivre de bout en bout, vers le 6ème mois généralement nous procédons à l’extirpation du clou.