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… Disons fox abord ‘au ïl te des. fractures dites irréduc-
l'intervention sanglante. Ce sont des fractures dans lesquelles une interposition musculaire ou une esquille à empêchent la réduction EE
| Celles- -ci mises à part, nous avons Ame la meilleure Es | réduction ann les fractures malléolaires avec diastasis tibio- -péronier, avec luxation du pied en arrière et en de- “hors, dans ons ik existait de grands désordres 08 tév-ligamentatres, par la traction continue, suivant le prineipe de M. le P' Derser. Rte
Déjà Hiprocra FE S “était préoccupé des moyens à metpre en pratique pour ‘arriver à ce but : « Il ne faut pas, He dit-il, tirer sur le membre dans la première attitude “ venue ; il est deux conditions primordiales à remplir at «la. ‘première est. celle qui permet de réduire les os à : “ Jeux place sans “trop. de force et ensuite de supporter la ne sans souffrance. On obtient cé double ré- |
‘ sultat par l'attitude dans laquelle on tire en droite li-
tibles d'emblée qui ne pourront être réduites quesparis#;
« gne sur les fibres des muscles ». Et, de tout temps, on à essayé le plus parfaitement possible de suivre ce dogme.
L'extension continue faite dans l'axe du membre posé sur un plan rigide, n'est-ce pas la mise en pratique de ce précepte en amenant progressivement le relâchement musculaire et en évitant ainsi des douleurs qui ne
peuvent qu'être nuisibles à une bonne réduction ?
Dans toute fracture, ce qui importe, c'est la réduction :
physiologique du membre. Si, dans la fracture d'un os long, la réduction anatomique n'est pas indispensable à son bon fonctionnement, s'il suffit que, dans une fracture de jambe au tiers moyen par exemple, l'axe soit conservé et que le raccourcissement soit réduit au minimum, dans les fractures malléolaires, il est nécessaire, au contraire, que les rapports anatomiques redeviennent normaux. | faudra que non seulement l'axe, c'està-dire la crête du tibia prolongée vienne aboutir au premier espace interdigital, mais il faudra encore obtenir la réduction : a) de la saillie exagérée du dos du pied, — b) du raccoureissement de lavant-pied, — ce) de l'exagération de la concavité du tendon d'Achille, — d) de léquinisme (Le pied devra être porté, en outre, à l'angle droit légèrement forcé, en talus léger).
Une place importante doit être réservée à la réduction de l'astragale luxé, car il est indispensable que cet os soit parfaitement réduit.
Comme l'a bien décrit M. Souricoux, dans les fractu-
res malléolaires par adduction ou par abduction, la baseule de lastragale peut être très prononcée. Dans l'abduction, son bord externe peut venir se mettre en con- ‘tact avec la partie externe de la facette articulaire du tibia, et, dans ce cas, le poids du corps se portant sur le coin externe du tibia et sur le bord externe de l'astragale, il se produit une fracture intéressant la face externe articulaire du tibia avec le péroné. — Dans l’adduction, la facette péronéale de l'astragale tend à devenir inférieure et son bord interne s’élevant, le poids du Corps se porte sur ce bord interne et sur la facette articulaire correspondante du tibia, il en résulte une fracture qui enlève un coin de la face interne de cet os.
Que l’astragale bascule en dehors ou en dedans, il en résultera donc des lésions d'autant plus prononcées que cette bascule sera plus accentuée. Pour réduire toutes ‘ces lésions,il faudra réduire l'astragale et lui faire reprendre sa place normale dans la mortaise tibio-pérohière.
La réduction de l'astragale est également indispensable pour réduire le diastasis. Si, en effet, cet os est imparfaitement réduit, il oppose à la mortaise tibio-péronière (délabrée ou non suivant que les ligaments péroneo-tibiaux antérieurs ou postérieurs auront été relàchés, arrachés, ou auront arraché leur propre point osseux d'implantation) ses diamètres obliques. Si l'astragale n’a pas été réduit ou insuffisamment réduit, lorsque le malade essayera de marcher, cet os couché ‘dans la
mortaise tibio-péronière tendra à augmenter de plus en
plus le diastasis en s’enfonçant comme un coin entre les deux tenons surtout si le cal péronéen est encore souple et n'offre qu'une résistance insuffisante” aux pressions jugales de l'astragale. Il est indispensable que dans la station verticale, la ligne d'application de la force représentée par le poids du corps passe par l'axe de cet os. |
I faudra donc que, dans de telles fractures, on obtienne une bonne réduction physiologique pour conserver toutes les fonctions de l'articulation et cela en veillant à la réduction : a) de l'axe du membre, — b) de la
bascule de lastragale, — c) du diastasis tibio-péronier.
Le principal obstacle à la réduction, ce sont les contractures musculaires. Vaincre cette contracture, tel est le but à atteindre.
Comme l'a montré M. Derser, il est difficile de lutter contre des muscles qui se défendent. Aussi, la réduction manuelle seule est une méthode de réduction mauvaise et non exempte de dangers. On ne peut pas tirer suffisamment longtemps pour obtenir une réduction parfaite, Quelle que soit, en effet, l'habilité de l’opérateur, il ne fui sera pas possible de tirer d'une façon conünue pendant plusieurs minutes sans se fatiguer, Involontairement, il relâchera sa traction et la reprendra ensuite, et ces divers mouvements, en provoquant de la do’ leur délermineront de la contracture, qui, non seulesaent s'opposera à une bonne réduction, mais pourra
mème compliquer la déformation.
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La réduction manuelle sous anesthésie générale peut donner, il est vrai, de bons résultats, en déterminant un relâchement musculaire complet, mais l’anesthésie générale n'est pas exempte de dangers et ce procédé constitue une véritable opération à laquelle se prêtent souvent difficilement le malade et son entourage. D'autant plus qu'on s'adresse souvent à des malades âgés, ou emphysimateux ou alcooliques, tous s’accommodant très mal d’une anesthésie chloroformique.
Au contraire, supprimer physiologiquement les muscles d'une façon douce et progressive en faisant courir le minimum de dangers au blessé, en lui occasionnant le minimum de douleur, par la traction continue suivant le procédé de M. le P' Dezrger c’est bien là le moven
d'obtenir le meilleur résultat.
Dans les fractures malléolaires, présentant de gros désordres ostéo-Jigamentaires, cette traction nous à donné une bonne réduction à condition de l'appliquer au plus tôt après l'accident.
À ce moment, en effet, la réduction sera d'autant plus facile à obtenir que l’épanchement occasionné par la rupture des vaisseaux, ne s’est pas encore produit el que les adhérences entre les surfaces traumatisées ne se sont pas encore formées.
Moins le pied sera gonflé et plus il sera facile aussi de contrôler l'axe du membre et de s'assurer de la bonne ré-
duetion.
Une bonne réduction précoce supprime donc les frottements et les tiraillements qui contribueraient à faire-reproduire l'hémorhagie et à créer ainsi des adhérences fàcheuses. En outre, lorsqu'une fracture est réduite après le traumatisme, l'épanchement est non seulement moins
abondant, mais souvent il ne se produit pas.
Résumons brièvement la technique de réduction.
1) Le malade est placé sur une table en ayant soin de la soulever à laide de deux briques pour assurer. la contre-extension.
>) Le membre fracturé étant rasé, on glisse au-dessous de lui, un appareil de Scultet,.
3) L'extension est produite à l’aide de poids attachés par l'intermédiaire d'une corde à un étrier cousu au niveau des malléoles. Cet étrier prend point d'appui sur les malléoles et le calcanéum. La corde présente une longueur de 70 em. dé long environ et passe sur une poulie de réflexion faite avec une bande de toile roulée. Le poids produisant la traction ne doit pas dépasser 0 kilogs.
ne faut pas, en effet, exercer une traction brutale avec un poids très fort. Ce procédé serait très douloureux. Mieux vaut exercer une traction plus longue, plus patiente, avee des poids plus faibles,
Le cas échéant, chez les malades émotifs, on pourra faire une injection sous-cutanée de o gr. o1 centigr. de morphine,
La réduction est obtenue automatiquement et est re-
connue par la palpation du jambier antérieur qui est sou-
ANT, MPURR
ple et non contracturé, Elle est obtenue en 30 minutes au
