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il faut que celle-ci soit adaptée à son double objet. ? ous n'avons pas l'intention de [rappeler longuement ici les arguments qui ont permis de considérer comme certaine l’action du sérum antigangréneux. A titre curatif déjà, les médecins ont obtenu des résultats satisfaisants dans les différentes gangrènes,

À titre préventif, l’action du sérum a été constatée par de nombreux auteurs et les observations que nous apportons 1ci semblent fournir la preuve de sa merveilleuse efficacité, surtout en application locale. Lesérum antistreptococcique, a été beaucoup plus discuté. Le po- Iymorphisme du streptocoque, ses différents aspects, et la virulence variable semblent à priori rendre impossible une action sérique réelle. Cependant, si l’efficacité du sérum employé comme médication générale, à titre curarif ne nous semble pas absolument établie, il n'en est pas de même quand on l’emploie préventivement et surtout en infiltration locale.

Nous avons également mélangé au sérum précédent l’antitétanique. Il nous a paru satisfaisant de traiter préventivement le tétanos, toxi-infection locale, par un traitement préventif local.

Les doses. — Les doses que nous avons employées sont toujours considérables. Les échecs de la sérothé-

rapie semblent dus souvent en effet à son application

insuffisante à des doses trop faibles. En régle générale,

nous avons utilisé le mélange suivant :

les sérums antigangréneux : 50 à 60 cc.

sérum antistreptococcique : 20 cc.

sérum antitétanique : 20 cc.

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Ces quantités peuvent paraître abusives, mais nous répétons que nous avons en vue dans cette étude, non les petites fractures ouvertes avec plaies étroites et désinfection facile, mais les grosses blessures s’accompagnant de lésions importantes et de délabrements ostéomusculaires considérables. Le volume de sérum nécessaire est|proportionnel à la fois au degré de septicité probable de la blessure et à sa dimension.

L'infiltration.— C'est à la façon d’infiltrer la plaie et les régions avoisinantes que nous devons, croyonsnous, les résultats obtenus.

En effet, il ne faut pas se contenter d’un lavage superficiel au sérum. Nous prenons une seringue de 20 cc., des aiguilles courtes et longues. Nous avons préalablement fait remplir de sérums mélangés un verre ou une grande cupule stérile, et nous pratiquons l’infiltration absolument comme s'il s'agissait d’une anesthésie locale, d’abord infiltration de la peau, tout autour de la plaie, puis du tissu conjonctif; nous prolongeons notre injection dans les espaces cellulaires en employant des aiguilles longues. Les tranches musculaires sont, elles aussi, soigneusement injectées. Cette besogne faite, nous logeons le restant du sérum à distance, autant que possible en couronne dans la partie sus-jacente à Ja plaie.

Vers la fin de cette infiltration., on voit le sérum refluer dans le foyer de fracture, et les extrémités osseuses nagent dans un bain sérique. Nous avons l'habitude de

ne pas éponger et de refermer la plaie ainsi.

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L'étude clinique nous avait montré l'importance des trajets cellulaires, des interstices intermusculaires, des espaces péri-osseux et sous-cutanés, dans la propagation de l'infection. Nous pensons que le barrage que nous effectuons avec le sérum constitue une arme Jogique

et active contre ce danger.

Incidents el accidents de la sérothérapie locale. — La méthode que nous préconisons et que nous avons employée dans les observations qui suivent n'est pas sans entraîner quelques incidents inhérents à la sérothérapie en général.

Avec les sérums de l’Institut Pasteur que nous avons toujours employés, nous avons assisté à des réactions sériques très fréquentes. Celles-c1 sont de deux ordres : des accidents de première injection et des accidents de seconde injection. ‘ious deux peuvent être précoces ou lardifs.

Accidents de première injection. — A titre d’accidents de première injection, c’est-à-dire, chez des malades n'ayant jamais reçu de traitement sérothérapique, on observe rarement d’ennuis immédiats. Nous n’en avons jamais eu, mais ils sont possibles et signalés chez des sujets spécialement sensibles aux albumines

étrangères.

Les incidents tardifs, au contraire, sont la règle. Les ,

statistiques habituelles donnent un pourcentage de 14 à 15 %. Nous avons remarqué chez nos blessés un

pourcentage plus élevé atteignant 40 à 50 %, peut-être

les quantités de sérum utilisés leur mélange, et leur qualité, y sont-elles pour quelque chose.

Cette maladie du sérum nous l'avons observée surtout du 8e au 108 jour; elle ne se présente pas toujours avec les mêmes symptômes; dans la plupart des cas, les manifestations locales l’emportent sur le syndrome général. La fièvre varie de 38 à 40. Elle dure 3 à 4 jours, et il faut bien connaître ce crochet thermique pour ne pas porter d’indications opératoires erronées, et ne pas l’attribuer à une infection osseuse. Pour ce faire, un examen général permet de trancher les difficultés. Le prurit localisé ou généralisé, d'intensité variable, manque rarement. Il empêche quelquefois par son intensité le sommeil, et est souvent difficile à calmer. Les exanthèmes sériques sont également de règle; ils prédominent au voisinage de l'injection; c’est une rougeur diffuse avec gonflement qui peut s'étendre assez loin de la limite de l'injection. On arrive le plus souvent à distinguer cette rougeur de celle qui est consécutive à une lésion inflammatoire, la différence de coloration (elle est plus claire), sa consistance, également particulière, elle ne donne pas au doigt l’aspect du gonflement consécutif à une lymphangite par exemple; enfin, on observe plus ou moins facilement des éléments urticariens qui précisent le diagnostic. Plus rarement l’exanthème prend le type de grandes macules rouges qui s’élargissent, pâlissent au centre, décrit sous le nom d’érythème marginé aberrant.

Les éruptions scarlatiniformes, morbiliformes, pur-

purines, sont plus rares. Les éruptions peuvent se généralisér ou au contraire rester localisées dans les parages de l'injection.

Les œdèmes sont assez fréquents, rarement généralisés, ce ne sont en général que des gonflements limités des extrémités et de la face. Par contre, une des manifestations les plus pénibles que nous avons souvent observées est l’arthralgie. Ge sont des douleurs articulaires, fugaces, mobiles, touchant de petites articulations temporo-maxillaires, phalango-métacarpiennes, parexemple, rarement accompagnées localement de rougeurs et de gonflement, leur diagnostic est facile puisque l’on connaît leur existence après l'injection du sérum.

Une des réactions locales les plus fréquentes nous a paru être l’adénopathie. Si l’on a fait une injection au niveau du mollet pour une fracture de jambe, dès le 4e jour, quelquefois même avant, au 6€ ou au 7e jour parfois, apparaît un gonîflement très notable des ganglions du pli de l’aine dont le volume peut atteindre celui d’une grosse noix. Ces ganglions sont douloureux et leur température locale est augmentée.

Aïnsi donc, on voit que quelques jours après l’accident,les réactions sériques peuvent donner au membre que l’on surveille avec soin un aspect tout particulier: rougeur, gonflement, adénopathie, réactions articulaires. Un observateur non prévenu pourrait fort bien penser à une infection aiguë et 1l serait tenté de supprimer le plâtre, de désunir la plaie, et d'installer une irrigation

au Dakin par exemple.

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Nous avons été obligés souvent, pour nos malades, de demander unsursis de un jour ou deux avant d’appliquer ces mesures, l’expérience de la sérothérapie nous ayant permis de n’avoir aucune inquiétude et de rapporter les phénomènes à leur véritable cause. Nous admettons toutefois qu’il y a là un point extrêmement délicat, et parfois un embarras très grand pour le chirurgien. Il ne faut ‘pas croirequ'il y ait entre les phénomènes inflammatoires et les phénomènes de réactions sériques des différences telles que le diagnostic soit aisé. Les phénomènes généraux viennent encore compliquer la situation. Quelquefois, à la fièvre s’associent des vomissements, de Ia céphalée, des courbatures, surtout de la tachycardie et une hypotension artérielle importante. Il y aurait un moyen précis de trancher je diagnostic, ce serait l’étude du syndrome humoral. La leucocytose, l’éosinophilie sont associées, dans les réactions sériques à des modifications de la résistance globulaire, à des troubles de la coagulation sanguine qui augmentent dans les premiers jours pour diminuer vers le 7e ou & jour, consécutifs à l’injection. Lorsqu'il s’a-. git d'infection, au contraire, la courbe ascendante de la leucocytose, avec augmentation du nombre des polynucléaires tranche facilement le diagnostic. Mais souvent d’ailleurs, l’étude minutieuse des signes cliniques suffit à elle seule. La date d'apparition tardive des phénomènes, en particulier, est un bon élément de diffé-

renciation.

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20 Accidents dits de seconde injection. — Les accidents de seconde injection, c’est-à-dire survenant chez des sujets déjà sensibilisés, qui ressortissent de l’anaphylaxie. [ls peuvent être évités le plus souvent, grâce à la méthode de Besredka. Nous n'avons jamais rencontré de réactions générales immédiates alarmantes, mettant la vie du blessé en danger.

Par contre, certaines réactions locales précoces nous ont semblé liées à un état d'anaphylaxie locale. La rougeur et la tuméfaction jointes au gonflement, à l’engorgement des ganglions, auraient pu faire croire dans un cas à une sorte de phlegmon diffus, et il est certain que ces faits doivent être rapprochés des phénomènes décrits par Arthus chez les lapins. Ils sontexceptionnels, et leur diagnostic quelque difficile qu’il soit n’en est pas impossible, à condition d’y songer (obs. V).

Tels sont les incidents dus aux réactions sériques que

nous avons eus.

Résultats de la sérothérapie locale

Dans les observations qui suivent, on lira une série de résultats particulièrement heureux.

Certes, dans presque tous les cas, nous étions placés dans de bonnes conditions puisque nous avions à intervenir dans des délais relativement proches de l’accident ; en général, une à deux heures après; dans un cas

seulement, le délai a été de six heures.

Evidemment, nous avons apporté au nettoyage chirurgical une attention et un soin minutieux, et par ces seuls moyens, nous eussions pu peut-être obtemir les mêmes résultats. Cependant, les désastres survenus entre les mains d'opérateurs beaucoup plus expérimentés que nous, nous portent à croire que nous eussions pu observer de graves accidents. D'ailleurs, l’observation VIII en témoigne largement. Les observations X - XI - XII se réfèrent à des complications survenues après une: désinfection très soigneuse;lelles montrent bien lecaractère de fragilité de celles ci, lorsqu'on est en présence de dégâts ostéo-musculaires considérables. Nous nous croyons donc autorisés à porter au compte de la sérothérapie polyvalente locale les succès que nous avons remportés.

Notre expérience est trop insuffisante encore ‘pour affirmer que la méthode préconisée met absolument à l'abri de toute infection. Nous sommes convaincus qu'un foyer de fracture ouverte, même désinfecté, nettoyé chirurgicalement, traité par la sérothérapie, doit être encore considéré comme suspect, au cas où l’on aurait à réintervenir une fois franchis les délais d'action toute temporaire des sérums. Ce fait est d’ailleurs bien connu pour le tétanos, l’on sait aujourd’hui la nécessité pour de nouvelles opérations chirurgicales sur d’anciens foyers souillés de terre, de pratiquer une nouvelle sérothérapie. Cette constatation nous a conduit à essayer autant que possible de faire immédiatement tout le nécessaire pour assurer en un seul temps et d’une façon définitive à la fois la désinfection, la réduction et la contention de la fracure.

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Ces réserves faites, nous considércrons les résultats obtenus comme démonstratifs.

Dans le relevé des observations, nous avons joint celles de deux blessés porteurs de plaies articulaires du genou, on sait la gravité de pareilles blessures, et la difficulté de leur traitement. Elles ont évolué ici avec une simplicité telle que nous nous sommes permis de les rapprocher des observations de fractures ouvertes traitées par la méthode de la sérothérapie locale.

Cette méthode, nous l’avons également employée dans un certain nombre de plaies contuses importantes des parties molles, en particulir dans une plaie de la région fessière avec grand délabrement musculaire. Nous n’en apportons pas les observations. La possibilité d’une guérison parfaite par un simple nettoyage chirurgical est en effet si certaine dans ces cas qu’elles seraient d’un faible secours à l'appui de notre thèse. Nous avons eu cependant la conviction que dans tous les cas où elle a été employée, la sérothérapie a eu une action réelle et elle a fourni une assurance et une tran- -quillité considérables.

Quelques avantages accessoires mais non négligeables nous semblent par contre devoir être signalés.

Outre l’action spécifique des sérums agissant comme donnant aux membres blessés une immunité immédiate passive importante, il faut signaler l’action générale anti-hémorragique du sérum. Après l’infiltration sérique, telle que nous la pratiquons, l’hémostase se complète

et nous avons rarement constaté ces écoulements séro-

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