DEUXIÈME PARTIE

La réduction et la contention des fractures ouvertes

Nous serons beaucoup plus bref sur ce point du traiment.

Les principes. — Les méthodes. — Tout d’abord, faut-il s'attacher à une réduction immédiate ? Pour les fractures fermées, certains auteurs soutiennent encore la nécessité d’une réduction retardée. Ils attendent la résorption du gonflement pour réduire et appareiller les fractures. Suivant les conseils de nos maîtres, en particulier de M. le PT agrégé Proust, nous pensons que toute. fracture doit être immédiatement réduite et appareillée, autant que possible même quand les circonstances s’y prêtent, avec un contrôle radioscopique immédiat. Cette façon de faire. nous a paru être d’une telle simplicité ct amener à des résultats excellents avec beaucoup moins de peine elle est pour nous; maintenant une règle absolue. Les réductions faites ainsi sont faciles, peu douloureuses, et souvent anatomiques.

A plus forte raison, dans les fractures ouvertes, la ques-

tion ne saurait se poser. Il serait parfaitement imprudent d'attendre plusieurs jours l’évolution des phénomènes d'ordre inflammatoire au niveau de la blessure pour réduire le déplacement osseux.

Il convient de profiter du fait que le blessé est anesthésié, que l’on a le foyer de fracture sous les yeux pour obtenir une réduction aussi exacte que possible Sur ce point d’ailleurs, tout le monde est d'accord.

Les avis différent surles méthodes à employer pour maintenir la réduction et réaliser une contention durable. Nous ne ferons qu'énumérer rapidement les diverses techniques

I. Les appareils plâtrés. — On peut avoir reçurs, pour le membre inférieur, aux appareils de Delbet, aux gouttières de Hennequin et de ‘Tillaux, pour le membre supérieur, aux apparcils articulés de Lelbet ou de Pouliquen. Lorsque l’usage de ceux-ci est difficile, on peut encore construire dés appareils spéciaux avec des anses qui permettent une surveillance plus facile de la plaie et du membre. |

Il. Des appareils particuliers peuvent rendre dans certains cas de grands services. Ce sont ceux qui prennent un point d'appui direct sur les extrémités osseuses en les perforant, par exemple, ceux du type Lambret- Quenu pour la jambe. On peut en rapprocher les méthodes de prothèse externe, de Juvara.

III. Les osléo-synthèses. — Sous ce vocable, on entend les méthodes les plus différentes. Certains chirurgiens

utilisent dans les fractures ouvertes les mêmes moyens

de synthèse métallique que dans les fractures fermées, plaques vissées, cerclage avec les lames de Parham. D'autres craignant d'ajouter par des perforations multiples du tissu osseux des chances d'infection et de laisser dans les foyers suspects. des pièces métalliques massives, préfèrent de simples ligatures osseuses aux câbles couplés, au fil d'argent ou de bronze. Il est certain que la disposition anatomique des fragments domine le choix du matériel de prothèse.

Certains opérateurs même dans la crainte des corps métalliques se contentent de ligatures osseuses faites avec des produits résorbables, comme le catgut chromé ou le tendon de renne; on peut même à côté de Ja ligature circulaire réaliser en tenant compte de la disposition des fragments et en perforant deux trous, une suture hémi-circulaire qui est, dans quelques cas, suffisante. La méthode de l’ostéo-synthèse peut être réalisée immédiatement comme le conseillent Dujarrier, Guimblot et d’autres, ou au contraire, secondairement, comme le pratique Leriche, au moment où l’on est

assuré de la stérilité de la plaie.

Les indications. — Il est certain que la sécurité que nous donne l'emploi systématique de la sérothérapie locale nous autorisant à fermer des plaies importantes et qui semblaient gravement souillées, pourrait être un argument en faveur des partisans de l’ostéo-synthèse immédiate. Ces chirurgiens estiment que la synthèse est un complément indispensable ou tout au moins

très heureux d’une opération pour fracture ouverte,

En ce qui nous concerne, élevé dans une conception différente de la chirurgie osseuse, nous pensons qu'il faut réserver la synthèse aux cas où l’on ne peut faire autrement. Entre deux fractures, l’une réduite même approximativement, sans corps étrangers laissés dans la plaie, et l’autre réduite quelquefois plus exactement mais avec un appareillage métallique à demeure dans l'os, la première doit être préférée

Nous pensons que l’argument qui consiste à pratiquer une synthèse osseuse, parce qu’on est Sur le foyer de fracture, n’est pas sans reproches. L'’ostéo-synthèse, en admettant qu'elle n'acquirt aucune gravité supplémentaire, du fait de l’ouverture de la fracture, du nettoyage et délabrement des parties molles rendus nécessaires, de la stérilisation parfois incomplète de la plaie, conserve les inconvénients et la séquelle de petits ennuis qu’elle présente, même effectués dans de bonnes conditions pour des fractures fermées. "! oute question d'infection, mise à part, il n’est pas douteux et cela d’ailleurs n’est nié par personne que le fait de laisser des pièces de prothèse métalliques dans un foyer de fracture comporte quelques réserves pour l’avenir. Souvent, la consolidation est ralentie, on a cité des cas ,de pseudarthrose absolument indiscutables, même les partisans de l’ostéo-synnthèse systématique sont obligés de reconnaître la constitution de cals un peu plus volumineux, gardant pendant une durée prolongée une sensibilité plus vive et pouvant

amener ainsi une certaine prolongation de l'incapacité

RTE