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fonctionnelle du blessé. Ces inconvénients ne sont pas à retenir lorsque, dans une fracture fermée, on ne peut pas obtenir par la méthode non sanglante une réduction et une contention suffisantes, et qu'’ainsi, on peut exposer le malade, en n’intervenant pas, à la constitution d’une pseudarthrose ou à des cals vicieux rendant le pronostic fonctionnel sombre.

Dans le problème des fractures ouvertes, après les belles statistiques fournies par Lujarrier, Guimbellot, £ehelly, Gadier et d’autres. il ne semble pas qu’il faille exagérer les dangers de l’ostéo-synthèse.

Pour notre part, nous pensons que la sérothérapie locale achèvera de la rendre sans danger. Mais nous pensons également que dans le traitement des fractures ouvertes, l’ostéo-synthèse perd la plupart de ces indications. Là en effet nous n’avons pas de fractures datant de quelques jours déjà dans lesquelles le gonflement et la rétraction musculaire viennent empêcher la réduction; ce sont toujours ou presque toujours des fractures qui ne datent que de ! à 6 heures. L’interposition musculaire et fibreuse, élément si fréquent de l’irréductibilité des fractures fermées n’entre pas ici en ligne de compte puisqu'on a l'occasion de nettoyer le champ opératoire et d’ébarber les muscles. La forme des fragments osseux qui, dans les fractures fermées, est souvent également avec la présence d’esquilles plus ou moins importantes une cause d’irréductibilité, Ceci n’existe plus ici davantage. Pendant la toilette des extrémités

osseuses, on a toute la latitude voulue pour se faciliter

PAÉRIeS

la tâche de réduction et de contention de la fracture, et à ce point de vue, nous somme persuadés que certains chirurgicns n’utilisent pas assez la forme des fragments osseux pour amener une bonne réduction terminale. L'ans les opérations que nous avons eu l’occasion de pratiquer. nous avons toujours pu réduire facilement la fracture. Une fois la réduction obtenue il est certain que nous avons été bien souvent tenté de laisser soit une lame ou une plaque pour fixer la réduction. Nous avons vu souvent cette contention réalisée par différents chirurgiens, par des méthodes simples telles qu'un fil de soie ou une fil d'argent, serré autour de l'os pour compter les fragments. Pour notre part, nous avons eu une fois recours à une ligature faite avec un. gros catgut mis double. Une autre fois, nous avons utilisé un tendon de renne. On peut également comme nous l’avons dit plus haut forer un orifice dans chaque extrémité osseuse e£ réunir ainsi les fragments par un fil noué. Mais dans la règle, une fois la réduction obtenue, nous prions l’aide de conserver la même attitude et le même degré de traction, nous refermons la plaie et après un pansement rapide et peu encombrant, appliquons un plâtre. |

Il serait certes infiniment plus commode d’avoir pour ces manœuvres des tables spéciales avec extension et contre-extension, réglables comme par exemple la table de Ducroquet.

La contention sous un plâtre n'est pas toujours

parfaite, cependant le fait de fermer hermétiquement

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la plaie réduit le volume du pansement et facilite l'application de l'appareil plâtré. Grâce à l'appareil de Delbet pour le membre inférieur qui permet un modelage exact des saillies osseuses et une surveillance effective du pied et du mollet nous avons pu dans la grande majorité des cas maintenir un degré de réduction suffisant.

L'application immédiate du plâtre nous semble une pratique indispensable, quoiqu'’ait écrit certains auteurs, qui craignaient le gonflement et l’œdème consécutifs du membre. Nous pensons qu'il importe d'appliquer immédiatement un appareil plâtré exact et précis. Suivant l'importance et la situation de la plaie, et pour avoir une surveillance plus certaine, on peut être amené soit à pratiquer un appareil de Delbet modifié en déplaçant dans le sens circulaire la position des attelles latérales, soit des gouttières remontant jusqu’au tiers inférieur de la cuisse que l’on échancre à l'endroit nécessaire, ou mêmedes plâtres circulaires en prenant toutes les précautions pour éviter les Iésions si redoutables de compression; enfin, dans certains cas, des appareils métalliques qui, certainement. donnent un jour supérieur pour l’examen ultérieur de la plaie. Si la contention plâtrée n'est pas suffisante, on peut employer des appareils de Lambret-Quéui qui permettent, avec une grande facilité, à la fois de vérifier l’état des tissus blessés et d'autre part de maintenir une réduction satisfaisante et même de l’accroître dans les jours qui

suivent. Les autres appareils à prothèse externe que nous