ETUDE CLINIQUE

Une année et quelquefois plusieurs années avant d’arri-

ver à cette période de sangrène confirmée, le malade a pré-

. senté de la lassitude, de la fatigue aux deux jambes, de

l'impuissance génitale, des douleurs passagères aux deux

jambes, de la phlébite migratrice et il a vu apparaître sur

ses jambes des taches brunâtres le long du trajet de la

saphène. Plus tard, il a éprouvé des fourmillements dans

la plante du pied, une sensation de froid et d’engourdissement de la cheville avec constriction.

Le malade s’est plaint d’une douleur aiguë du gros orteil et de crampes dans la plante du pied. La chaleur du lit et le contact des draps sont devenus insupportables. Il a vu apparaître de la claudication intermittente et de l’érythromélie, Si on a fait un examen du sang, on a constaté que le nombre des globules blancs est passé à quinze mille puis à vingt-cinq mille, que la viscosité sanguine a: augmenté et: que le taux de la cholestérine est au-dessus de la normale. . À la période de gangrène confirmée, la douleur devient spontanée, continue et paroxystique, elle reste circonscrite à un orteil et augmente continuellement d’intensité. Quand le sphacèle se constitue, la douleur persiste et même s'aggrave encore. Les douleurs de la gangrène constituée sont peut-être les plus intenses de toutes. Elles sont localisées

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au voisinage de la zone mortifiée et peuvent s’y circonscrire ou bien remonter vers la jambe. Elles sont une torture épouvantable, « parfois, sans arrêt, elles font hurler le malade » (LERICHE), ou déterminent de véritables psychoses. Elles sont exagérées par le décubitus au lit et aussi un peu soulagées quand le pied est en déclivité.

Dans les cas de gangrènes parcellaires de la pointe des orteils, les douleurs prennent le type de brûlures superficielles de l’orteil avec sensation de tension ou de torsion dans l’avant-pied. Elles partent de l’orteil ulcéré, s’irradient à la cheville ou à la jambe. Le moindre contact déclenche une crise épouvantable qui dure plusieurs heures, arrachant des cris et des larmes au malade.

Pourtant, on ne voit qu’ pire croûte brunâtre à pourtour violacé, avec un peu de pus péri-unguéal. Ces douleurs, pour LERICHE, sont, en grande partie, liées à l'infection ou entretenues par elle. Il est aussi des douleurs continues à type névritique sur lesquelles insistent MELENEY, MILLER et LERICHE. Ces douleurs sont probablement dues à l’endartérite oblitérante des artères nourricières du nerf ou à la sclérose qui englobe le paquet vasculo-nerveux ou encore à la névrite interstitielle.

Néanmoins, ces douleurs sont susceptibles de rémissions prolongées soit spontanément, soit après une névrotomie, soit après une amputation parcellaire d’un orteil.

Dans certains cas, cette douleur peut manquer, ce qui fait penser que ce n’est pas l’inflammation ni la thrombose des gros troncs qui sont douloureux dans cette maladie, mais les troubles de la circulation artériolo-capillaire des extrémités amenant la gangrène.

La claudication intermittente persiste.

Où constate la disparition du pouls périphérique ainsi que celle des oscillations au Pachon. Il est impossible de déterminer la tension artérielle périphérique.

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Les troubles trophiques apparaissent lorsque la cireulation collatérale devient insuffisante et n’assure plus la nutrition des tissus périphériques. |

Ce sont d’abord des ulcérations trophiques qui siègent le plus souvent sur le gros orteil. Tantôt, c’est une phlyctène qui s ‘ouvre et laisse une ulcération sur une face latérale de l’orteil ou sur la pulp: de sa dernière phalange ; tantôt c’est une fissure de. la sertissure unguéale simulant un ongle incarné banal. Le plus souvent, à son début, c’est une petite plaie atone constituée par l’abrasion de l’épiderme. Elle est peu creusante, longtemps son fond est plat, ses bords en continuité insensible avec la peau voisine. Sa couleur est verdâtre, sphacélique, parfois bronzée ou noirâtre. Elle suinte peu s’il n’y a pas d'infection secondaire active. Quand eHe siège au pourtour de l’ongle, souvent une petite suppuration torpide sous-unguéale se constitue et amène la chute de l’ongle. Plus tard, elle est plus profonde et entoure les tissus sous-jacents. Elle s'étend aussi par élargissement excentrique ou bien par confluence avec d’autres ulcérations voisines plus récentes. Sa caractéristique est sa torpidité. Elle peut rester telle pendant

plusieurs mois, mais elle peut aussi se cicatriser spontanément et récidiver plus tard à la suite d’une nouvelle pous- .

sée de thrombo- angéite. Ces ulcérations trophiques peu-

vent siéger aussi sur le talon, le dos du pied et les malléoles.

Evoluant $ans rémissions ou par. récidives, les ulcérations peüvent aboutir à la gangrène. ;

À ce moment-là, l’ulcération creuse en profondeur, dénudant et sphacélant le tendon, découvrant l’os. Son fond, constitué par des tissus sphacélés et effilochés, sécrète un pus très fétide. Des décollements sous- -cutanés remontent vers l’avant-pied.

Parfois, la gangrène survient d'emblée, Forteil se dessèche, se racornit, devient noirâtre sur une plus ou moins

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zrande étendue ; parfois même son extrémité tombe sponanément.

La gangrène de l’orteil remonte parfois sur l’avant-pied, soit par des clapiers sphacéliques qui pénètrent dans les spaces inter-métatarsiens, soit par des escarrifications de proche en proche. Les autres orteils sont œdématiés, les ongles sont cassants, la peau est tendue et luisante ou bien sèche et écailleuse. Le Mmollet est AITOphIE Les poils de la. jambe sont tombés.

Æn général, on a affaire à des gangrènes parcellaires distales (PAUPERT-RAVAULT), qui sont peu extensives et évo- Lluent lentement. Elles sont souvent limitées par le sillon d'élimination. : |

Souvent, si la: gangrène est consécutive à une ulcération du dos du pied ou du talon, on peut avoir de l'infection secondaire. Les tissus mal nourris se défendent mal contre Pinfection. Celle-ci aggrave le sphacèle, le complique de

clapiers purulents profonds, de décollements sous-cutanés, de lymphangite ascendante.

L’état général est altéré par des douleurs à paroxysmes nocturnes obligeaht le malade à passer les nuits entières assis et recroquevillé sur lui-même, le genou contre la poitine comprimant doucement ou frictionnant sans cesse {e pied malade, par la vue de la gangrènée envahissante, par le fléchissement du cœur, l’oligurie et l’anurie. Le moral fléchit et le malade, poussé à bout, réclame une intervenlion. Le malade est emporté par la cachexie ou par des accidents de thromboses ou par des affections intercurren- Les, des suicides ou des opérations.

. Le sang de ces malades présente de la polyglobulie. Dans plus de la moitié des cas, il y a de l'hyperglycémie, de la diminution du temps de saignement et de l’hÿpercholestérinémie. On trouve aussi de lhyperviscosité sanguine el

uin4 es une réduction du volume du sang. Il y a une concentration sanguine notable portant plus particulièrement sur la quantité totale des cendres du plasma, sur les protéines, le calcium et la cholestérine.

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