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mais pas toujours, témoin le cas rapporté par Quénw à la Société de Chirurgie (mai 1904), ne serait-elle pas due à une autre cause encore inconnue ? Peut-être c'est ce qui nous porte à la considérer comme une opération de fortune, bonne sans doute, qui a sauvé déjà un certain nombre d’existences, mais inférieure et de beaucoup aux opérations de choix que nous allons maintenant décrire. L'ulcère est-il simplement muqueux ? C’est à la lgalure suivie ou non d’excision ou à l'enfouissement que nous aurons recours. Le premier procédé plus rapide est surtout applicable aux petits ulcères. Prendre avec une pince l’ulcération et la soulever en pinçant la muqueuse” et passer un fil à ligature au-dessous de ce pédicule conoïde. On peut ensuite exciser l’ulcère ou le laisser s'éliminer ultérieurement, mais dans le cas d’ulcère tou- Jours simplement muqueux, mais de surface plus considérable, ce procédé n'est pas toujours applicable. En effet, dans le cône soulevé par la pince et qui devra avoir une hauteur plus considérable que dans le premier cas, toutes les tuniques

. stomæcales peuvent être comprises. Dès lors, la ligature en étranglant une aire plus ou moins grande de paroi stomacale,

en amènera le sphacèle et notre malade guéri de son hémorragie succombera à la péritonite par perforation ; nous l’aurons soustrait à un danger pour l’exposer à un autre aussi redoutable. Il sera tombé de Charybde en Scylla. Aussi est-il préférable, dans le cas d'ulcère assez vaste, de passer une série de catguts au-dessous des points saignants. Les fils pénétrant à droite de l’ulcère ressortent à sa gauche. En les: serrant avec modération on enfouit au fond d’un pli muqueux l'ulcère dont cette compression arrêtera le suintement sanguin.

L'ulcère est-il profond ? Pénètre-t-il jusqu'à la tunique externe de l'estomac. C’est le cas de gastrectomiser ou de pylorectomiser à moins que des adhérences ne réunissent l'esto-

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ro el mac aux organes voisins, auquel cas l'exploration incomplète ou la gêne opératoire qui résulte de ces mêmes adhérences ne permettra que des opérations mcomplètes, nalliatives, que nous avons étudiées précédemment.

Mais tout étant au mieux, l’ulcère n'ayant pas encore déterminé de périgastrite adhésive, quel sera le manuel opératoire de ces interventions ?

Les premiers temps opératoires, jusqu'à la découverte de l’ulcère, sont communs à la gastrectomie et aux autres interventions précédemment décrites dans leur partie essentielle. L'incision sera médiane, s'étendant de l'appendice xyphoïde à l'ombilic, le dépassant même légèrement. Inêision du péri- ‘ toine et protection de la séreuse contre la souillure du champ opératoire, que l'incision stomacale rend presque inévitable. À ce moment l'estomac vient souvent se hernier à travers l'incision. Il est dans ce cas nécessaire de le vider par une ponction aspiratrice faite avec un gros trocart et l’appareil aspirateur de Potain, à moins que des pressions méthodiques ne parviennent à chasser dans le duodénum le contenu stoma-

cal.

S'il a été nécessaire de ponctionner l'estomac, une pince obturera l'orifice pendant le temps suivant. L'estomac est vide, par conséquent très peu volumineux. Il faut maintenant en explorer la face externe pour tâcher si possible de . trouver la place de l’ulcère. Méthodiquement. une face après l’autre, la paroi sera soigneusement examinée, avec les yeux d'abord, puis par le toucher, On prendra entre les deux mains la paroi stomacale, dont l'épaisseur sera ainsi appréciée et dont l'induration localisée due à l’ulcère sera facilement perceptible. La meilleure voie à suivre pour cette exploration consiste à glisser la main entre la grande courbure et le côlon transverse en déchirant le ligament gastro-colique.

Cette exploration terminée, c'est le moment d'ouvrir l’esto-

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mac par une incision de 10 centimètres environ, horizontale, menée jusqu à 2 centimètres du pylore à égale distance de la grande et de la petite courbure. La muqueuse stomacale une fois nettoyée et séchée, on cherche l’ulcère, dont l'hémorragie trahit vite la localisation. Ici finit la partie de l'opération commune à toutes les interventions étudiées dans les pages précédentes : curettage ou cautérisations, ligature et excision ou enfouissement de l'ulcère. C'est le moment d’appliquer la technique spéciale à chaque procédé et que nous avons indiquée précédemment.

Pour la gastrectomie, la portion de paroi qui sert de substratum anatomique à l'ulcère, Sera excisée en losange de façon à permettre un rapprochement exact des bords. Après hémostase parfaite, on suturera à trois plans la plaie ainsi produite. L'incision stomacale sera refermée de même, et l'abdomen suturé comme après toute laparotomie. Pendant combien de temps l’opéré devra-t-il être soumis à la diète rigoureuse ? Huit jours de jeûne semblent devoir donner satisfaction aux plus rigoristes. Mais cette règle ne sera pas inflexible. Elle devra comporter de nombreuses exceptions. Tel malade très affaibli devra être alimenté dès le deuxième ou le troisième Jour sous peine de voir mourir d'inanition le malade que nous aurons sauvé d’une hémorragie menaçante. Le régime sera évidemment liquide et rien que liquide, pour

éviter à l'estomac encore mal consohdé, tout traumatisme qu'il supporterait mal. Avant de reprendre l'alimentation buccale, il est bien entendu qu'on alimentera le malade par la voie rectale aussi longtemps que ce mode d'alimentation sera bien supporté. De la sorte, on évitera une trop grande déperdition de forces et la convalescence sera d'autant écourtée.

en Etes CONCLUSIONS i. -- Le traitement des gastrorragies est, suivant les cas, médical ou chirurgical.

IT. — Dans tous les cas de gastrorragies, sauf dans les

hématémèses foudroyantes, le traitement médical devra être essayé ; 1l réussira dans 93 pour cent des cas.

IT. — Le traitement médical arrive à l’hémostase : 1° en immobilisant le malade et l'estomac (glace, opium) ; 2° en augmentant la coagulabilité du sang (sérum gélatiné, chlorure de calcium) ; 3° en exerçant une action vaso-constrictive sur les vaisseaux (ergotine, adrénaline, lavements chauds). Il s'efforce de pallier les effets de la spoliation sanguine (sérum artificiel, éther, caléme, décubitus dorsal et déchive).

IV. — Après une première hématémèse de plus de 500: grammes de sang à laquelle on a appliqué un traitement médical rigoureux, s'il s'en produitrune autre, même de moindre intensité à peu de temzs d'intervalle, l'indication se pose d'opérer.

V. — Après une série d'hématémèses de faible intensité fréquemment renouvelées, si le sujet se trouve dans un état d'anémie assez prononcé, si, apyrétique, le pouls est rapide et facilement dépressible, l'indication se pose d'opérer.

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Observations de malades guéris par le Traitement Médical.

Ces observations sont assez rares dans la littérature médicale. On ne pense pas à publier les faits qu'on considère comme la règle, on ne parle que des exceptions. C’est la cause de cette pénurie. Cependant il n'est pas die praticien qui n'ait, | au cours d’une carrière brève, observé des cas de guérison vraiment étonnantes dues au simple traitement médical. Mais nous le répétons, on ne publie que les guérisons extraordinaires et il est si banal d'arrêter une hématémèse sans le secours de la chirurgie !

OBSERVATION PREMIÈRE

Girault. — Thèse Paris, 1867.

Girault cite le cas de deux malades qui perdaient 5 et 6 litres de sang, l’un en 4 jours et l’autre en 6 jours. Le traitement médical réussit à les remettre sur pied, l’un d'eux se portait bien six ans après cette effroyable hémorragie.

+ OBSERVATION Il

Dieulafoy. — Cité par Tuffier et Jeame, Revue Chirurgie, 1905.

Une femme a des hémorragies énormes, elle perd plus de

3 litres de sang en 24 heures. Elle n’a plus que 1.200.000 glogules rouges par millimètres cube ; le pouls est à 128 ; la

température à 38°. Le repos el la diète absolue joints aux lavements alimentaires, aux injections de sérum artificiel et à la glace inlus el extra réussissent à la remettre sur pied.

OgBsEervaTIoN III

Due à l'obligeance du D" Beis, de Marsillargues (Hérault).

F. P..., domicilié à M... (Hérault), maçon, âgé de 62 ans. Antécédents : on ne trouve pas chez lui trace d’excès alcooliques. Tout au plus pourrait-on lui reprocher un usage assez intense du tabac. Cet homme est un nerveux, très sensible, assez irritable ; à la suite de chagrins violents il a des crises de découragement qu'il parvient difficlement à surmonter, la mauvaise hygiène alimentaire engendrant une gastrite avec hyperchlorhydrie. Eructations aigres, pyrosis, vomissements assez fréquents, jamais d'hématémèse.

Dans les premiers jours de mai 1904, le malade vient nous trouver, il se plaint d'aggravation de son état gastrique. Les digestions s'accompagnent de sensation de brûlure très douloureuse. Le malade ne peut dire si l'ingestion d'aliments

aggrave ou diminue la douleur. Nous donnons de l’eau chlo-

roformée et des paquets contenant parties égales de bicarbo: nate de soude. Craïe préparée et magnésie calcinée. Le malade accuse un peu de mieux, bien que persiste toujours de la pesanteur dans la région pylorique. Une légère constipation est combattue par 15 grammes d'huile de ricm. Quinze jours après le début du traitement, le 18 mai, violente douleur épigastrique qui arrache des cris au malade. En même temps une hématémèse se produit, tachant abondamment deux serviettes d’un sang rutilant. Après cette hémorragie, la première selle contient des matières noires, du melœna. On fail des injections hypodermiques d’ergotine. Une vessie de glace

raie est mise à demeure sur l’épigastre, le malade suce de petits morceaux de glace. On donne du condurango et un peu de lait glacé pour toute alimentation.

Le 21, trois jours après cette première hématémèse, s’en produit une seconde accompagnée encore de melœna. Puis, pendant huit jours, le malade continue à évacuer des selles mélœniques.

Le huitième jour, 29, nouvelle débâcle de sang noir par l'anus. Depuis cette dernière évacuation, le malade n’a plus rendu de sang. Vers le milieu de juin, le malade a commencé à se lever. Son alimentation se composait de lait, purées, œufs battus. Pour tout traitement, du glycéro-phosphate de chaux granulé et du condurango.

Au mois de septembre, cet homme était en assez bon état. pour vendanger. On ne trouve plus, en RARE son estomac, qu'un placard épigastrique.