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bon appétit. Mais nous avons vu, en étudiant léliologié des gastrorragies que nembreuses en étarent les causes : scorbut, hémophilie, fièvre jaune, ictère grave. Lies symptômes coexistant feront faire le diagnustie causal de ces spoliations sanguines qui, pour la plupart, auront un caractère lent et à répétition. L'état cachectique du malade nous mettra sur la voie du cancer dont nous trouverons les signes objectifs au leu de la douleur en broche et des signes d'hyperchlorhydrie que présentent les malades atteints d’ulcus, ceux-ci étant d’ailleurs l'immense majorité parmi tous les malades atteints de gastrorragie.

ler PES

Le diagnostic d'hématémèse est posé. Nous connaissons même la cause de cette hématémèse, ulcère rond de l'estomac dans la plupart des cas. Quel traitement allons-nous appliquer pour y remédier. é

Ce traitement comporte deux sortes de moyens. Les uns, communs à toutes les hémorragies, ont pour but d’amortr les fâcheux effets de la spoliation sanguine, de remplacer la quantité de sang perdue, de remonter l'organisme, de pallier autant que possible la diminution quantitative du sang circulant. Ils sont applicables aussi bien à l'hématémèse qu’à l'hémorragie utérine de la délivrance, qu'à l'hémorragie par plaie ou par blessure.

Les autres s'adressent directement à la cause des phénomènes hémorragiques. Ils veulent tarir la source d’où s'échappe la vie. Nous allons brièvement débarrasser le terrain de la première catégorie de ces moyens, réservant toute notre attention pour les moyens de la deuxième catégorie, moyens qui prêtent plus à la discussion et au sujet desquels l'entente est loin de régner entre les différentes écoles.

Depuis les remarquables études physiologiques de Chauveau et Maret, on connaît de façon parlaite le mécanisme

de la mort par hémorragie. La quantité de sang circulant,

diminuée dans de notables proportions, est insuffisante pour Lie

DRE NON NE remplir à chaque diastole les ventricules du cœur. Ceux-ci se contractent à vide ou à peu près, le ryfhme cardiaque s'accélère pour envoyer malgré tout aux organes centraux le sang dont ils ont besoin. Mais l’anémie cérébrale se produit malgré la multiplication des systoles, malgré la déshydratation des tissus dont l'eau de constitution est aspirée dans les vaisseaux et la syncope par anémie cérébrale se produit qui, d’abord susceptible de retour au fonctionnement normal des organes, glisse vers la mort s’il n’est pas remédié de façon énergique à l’insuffisante irrigation des centres nerveux.

Puisque la grande coupable est l'irrigation insuffisante des centres nerveux par insuffisance de sang circulant, il paraît logique d'augmenter cette quantité en anémiant autant que possible les membres au profit du cerveau, par la position horizontale et même par la position déclive, Poussant plus: loin la conséquence des faits qu'avait démontrée la physiologie, on appliqua sur les membres des bandages très serrés qui chassaient le sang des extrémités vers le centre en même temps qu'on soulevait ceux-ci pour augmenter la tension sanguine toujours «ans les mêmes centres nerveux. Aujourd'hui, on néglige un peu ces petits moyens et on s'en tent habituellement à la position horizontale ou déclive, sans faire prendre au malade la position extrêmement faligante des membres liés et relevés au-dessus du plan aäu lit. : C'est que nous disposons d’un mioyen autrement efficace d’élever le niveau de la tension sanguine.

Les expériences de Chauseau et Maret montrèrent autre chose que le mécanisme de la mort par anémie cérébrale. Un chien fortement anémié, saigné à blanc, se reprenait à la vie, ressuscitait pour ainsi dire si on lui injectait avec certaines précautions, du sang défibriné ; mieux encore, si on lui injectait du sérum sanguin, du sérum artificiel. Ce

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moyen fut appliqué à l'homme et nous voyons chaque jour des malades sauvés par ce précieux régulateur de la tension san-

guine dont lhémorragie eût été autrefois irrémédiablement mortelle. C'est un moyen qu'on devra appliquer à tout maiade atteint d'hématémèse lant soit peu abondante. En injection inlra-vemeuse si la spoliation sanguine est très abondante, si l'urgence est excessive. En injection sous-cutanée si le temps presse. En lavement si on peut en, prendre à son aise et si le danger n'est pas immédiat. Les lavements d'eau très chaude ont été préconisés fortement ; peut-être n’agissent-ils qu'en rendant à l'organisme l’eau qui lui a été soutirée et alors leur place est bien au milieu des remèdes de la première catégorie que nous passons en revue ; pentêlre agissent-ils par action réflexe et alors leur place serait plutôt avec les médicaments que nous étudierons tout à lheure. Nous en avons fini avec les médications qui s'adressent à la masse sanguine. Mais le moteur qui met,en mouvement toute cette masse, multiplie ses efforts, se fatigue par concsruent. et aura besoin d'être soutenu si nous ne voulons nous exposer à le voir succomber à sa tâche. Caféine en potion, alcool si le danger n'est pas encore menaçant et nous voulons seulement éviter que le cœur ne cède ; caféine en injections hypodermiques, éther en injections hypodermiques aussi, si nous avons à remédier à un état de faiblesse déjà marqué du cœur, dont les pulsations se multiplient en même temps qu’elles diminuent d'intensité. Notre malade, comme dans les hémorragies, sera en proie à une soif ardente que nous satisferons à l’aide de boissons excitantes : vin généreux, calé, voire même champagne.

Si nous nous en tenions là, notre malade supporterait peut-être, pendant quelque temps encore, son hémorragie. Mais, le sang continuant à couler, cette thérapeutique se

ro montrerait insuffisante et la mort surviendrait à brève échéance. :

Aussi devons-nous agir sur l'hémorragie elle-même. Tout organe qui saigne doit être soumis au repos absolu, condihon sine quû non de formation du caillot. Un estomac, qui continuerait à ingérer des quantités même restreintes de hiquides, serait placé dans des conditions désastreuses. Aussi la diète absolue est-elle de rigueur dans le cas qui nous occupe. Diète absolue même de boisson. Tout au plus permettra-t-on dans les cas graves, l'injection de minimes quantités de liquides froids. La glace est, en effet, de par l’engourdissement, l’anesthésie qu’elle provoque, un merveilleux adjuvant. On l'emploiera intus el extra. Dans les deux cas, elle diminuera l’excitabilité stomacale, calmera les nausées s'il en exisie et amènera l'immobilité de l'organe. A l'intérieur, elle aura l’appréciable avantage de désaltérer le malade tout en immobilisant l'estomac et en facilitant ainsi la formation du caillot. Nous insistons trop sur les avantages que procure l'immobilité de l'organe, pour qu'il soit utile de spécifier que le repos absolu de l'organisme tout entier est de prime nécessité. L'opium donné par la bouche ou en injections hypodermiques, nous aidera aussi à remplir cette grande indication : « Immobililé de l'organe, mobililé de l'organisme tout entier ».

Et comme moyens directs d’hémostase auxquels auronsnous recours ? Ici encore nous nous trouvons en présence de deux catégories différentes de remède. Les uns exercent sur la surface hémorragipare une action constrictive amenant. le ralentissement de l'écoulement sanguin et sa cessation. Les autres augmentent la coagulabilité du sang. Tous ces médicaments sont précieux à des litres divers et il sera bon de n’en négliger aucun. L'adrénaline, extraite des capsules surrénales, est ici d’un usage précieux. Cette substance, vaso-

constrictive très intense, anémie de façon complète toute muqueuse sur laquelle on la dépose. Cetle propriété est fréquemment employée lorsqu'on a besoin d'opérer sans être gèné par l'écoulement sanguin. Il est vrai qu’à la vaso-constriction du début succède bientôt une vaso-dilatation très intense qui pourrait être dangereuse si on n'avait le temps d'appliquer un pansement compressif qui empêche toute hémorragie par la plaie opératoire. Dans l'hémorragie stomacale cet inconvénient subsiste tout entier et on ne peut tourner la difficulté qu'en continuant l'emploi de l’adrénaline assez longtemps pour permettre la formation d’un caillot relativement solide. Gaston Lyon déclare se bien trouver de la formule suivante :

Adrénaline solution à 1/000 X à XXX gouttes Eau distillée bouillie ....... 60 grammes

dont 1l donne une cuillerée à café, de quart d'heure en quart d'heure. L’ergotine, le vaso-constricteur par excellence, donne de médiocres résultats dans les hématémèses. L'action de ce médicament est trop élective. Elle s'applique à peu près exclusivement à la fibre utérine et pour arriver à une vaso-constriction vraiment efficace, 1l serait nécessaire d’employer des doses vraiment excessives du remède et qui peultêtre n'iraient pas sans quelque danger. Cependant, en désespoir de cause, on emploie parfois, soit sous forme d'ergotine, soit sous forme d'ergotinme, plus souvent par la bouche qu'en injections hypodermiques, ce qui paraît logique, car en ce cas, à l'action générale pourrait s'ajouter l'action locale sur la surface hémorragipare.

Deux médicaments attirent surtout notre attention, si nous cherchons à augmenter la coagulabilité du sang. Je veux parler de la gélatine et du chlorure de calcium. Is furent étu-

rot

diés tous deux par Paul Camot, qui découvrit presque en même temps leurs propriétés hémostatiques. La gélatine pure est extraite des os et des cartilages. Elle fut d'abord employée dans les hémorragies en nappe des muqueuses qui lui résistent rarement, puis son action générale élant reconnue, on la donna sous forme de sérum gélatiné dont Lancereaux a ° donné la formule

Chlorure de sodium........ 1 :

GÉTAUNE re Een ; 1 ÉaurdiS hé me er er O0

Dans les hématémèses on se trouvera bien d'utiliser à la fois l’action. locale et l'action générale. Cependant l’action du suc gastrique in vivo sur la gélatine étant peu connue, il sera prudent d'associer la voie hypodermique à la voie stomacale.

Le chlorure de calcium, lui, sera donné en potion à la dose de 3 à 4 grammes par Jour. Certains auteurs conseillent, pour respecter davantage le repos de l'organe si nécessaire à la formation du caillot, de.le donner en lavement. Pourquoi pas ? La seule contre-mdication serait l'intolérance. C'est en tout cas une précaution de plus et qui ne manque pas d'opportunité, puisque nous avons placé l'immobilisation de l'organe au premier rang parmi les moyens thérapeutiques destinés à amener l'hémostase. Supposons que malgré tout ce luxe de médicaments, malgré celte prodigalité de précaulions, l'hémorragie ne S'arrêle pas ? Îci commence la tâche du chirurgien. À quel moment précis un malade atteint d’hémalémèse relève-t-11 du bistouri ? À quels signes recornaitrons-nous que l'instant est venu de l’opérer ? C’est ce que nous allons essayer de préciser.

Reprenant la classification de Savariaux, nous diviserons

NE D ET 2 les hématémèses en foudroyantes, aiguës et chroniques. Les formes foudroyantes laissent à peine le temps de porter un diagnostic. Souvent même le malade n’est plus lorsqu'arrive le médecin qu'en hâte on est allé quérir. Dans la plupart des cas le malade vomit en une fois des flots de sang rouge, rutilant, indiquant bien par ces caractères la nature du vaisseau ulcéré. Parfois aussi rien ne transparaît au dehors de cette hémorragie mortelle. Et le diagnostic se fait alors d’après le caractère d'une selle mélænique, pendant laquelle le malade évacue une quantité parfois très considérable de bouillies noirâtres, classiquement comparées à du cambouis. On trouvera à la fin de ce travail l'observation d'un cas typique de cette forme de gastrorragie foudroyante. Du traitement de ces formes il est mutile de parler. Par définition, il n'existe pas. Les formes aiguës, elles, sont d’abord justiciables du traitement médical. Nous avons tous vu assez fréquemment dans les salles d'hôpital des individus vomissant en une fois jusqu à run litre et plus de sang, qui au bout d’un temps relativement court, partaient complètement guéris, n'ayant Suivi d'autre traitement que le traitement purement médical que nous avons décrit dans les pages précédentes. Mais souvent ce traitement médicai est insuffisant, le malade encore incomplètement rétabli de sa première spoliation sanguine, présente une nouvelle hémorragie aussi considérable, aussi abondante que la première. Doit-on attendre que ce sujet soit exsangue ? Doit-on attendre qu'il n'ait plus que le souffle, qu'il soit « d’une pâleur cadavérique, assoupi, anéanti, ie pouls vide », comme le malade miraculeusement sauvé par Cazin. Dieulafoy base l'indication d'opérer sur la quantité de sang vomie en une fois : « Tout malade qui n'a que des hématémèses de moyenne intensité, tout malade qui dans chacuné de ses hématémèses ne vomit pas plus de 100 grammes, 200 grammes de sang, n'est pas justciable de l'opéra-

Re tion, alors même que ses hématémèses se répéteraient assez fréquemment. En pareil cas, la façon dont le malade supporte ses hémorragies répétées, la résistance quil oppose à l'envahissement de l’anémie est, à notre avis, le meilleur guide auquel on puisse se fier. » L'écart assez grand qui existe eutre les limites vagues assignées par Dieulafoy aux cas jusliciables du simple traitement médical et aux cas justiciables du couteau chirurgical, s'explique par la différence de résistance des divers organismes, celui-ci surmontant sans trop de mal une série d'hémorragies qui tuerait celui-là à quantités égales de sang perdu à intervalles égaux entre les diverses spoliations sanguines. « Mais, dit plus loin Dieulafoy, en face d’un malade chez lequel l’on a toute raison de supposer l'exulceratio simiplex, que la lésion. soit avérée ou latente, du moment que ce malade est pris d'une de ces terribles hématémèses qui lui font perdre d'emblée et d’un coup demi-litre ou un litre de sang (sans compter le melœæna), et à plus forte raison, si ces grandes hématémèses se répètent une deuxième, une troisième fois à brève échéance, il n y a pas un instant à perdre, il faut opérer. Agir autrement, tergiverser, temporiser, c'est exposer le malade à la mort, c'est, pardonnez-moi Fexpression, jouer sa vie à pile ou face. » Le savant professeur de l'Hôtel-D'eu n’ervisage pas l'éventualité d'une guérison après une « de ces terribles hématémèses qui font perdre d'emblée et d'un coup demi-litre ou un litre de sang à un malade » (1). Et cependant ce fait se produit souvent et tout praticien pourrait citer, à l'appui de notre thèse, des cas suggestifs. Aussi bien nous rangeant complètement à son avis lorsqu'il adjure le chirurgien d'intervenir à la deu-

(4) Dieulafoy. — Clinique Médicale de l'Hôtel-Dieu de Paris, 1897-1898.

xième ou à la troisième grande hémorragie, nous trouvons exagéré d'opérer tout malade qui vient d’avoir une grande hémorragie. Nous ne devons pas oublier que le traitement médical suffit à guérir environ 93 % des cas d’hématémèses. Cette statistique doit nous rendre prudents et nous ne devons pas exposer de gaielé de cœur aux risques d’une laparotomie qui court de grandes chances d'être septique, un individu qui après tout possède de nombreuses chances de guérir sans subir d'intervention.

Si maintenant nous envisageons la conduite à tenir dans les cas d’hématémèses chroniques, tout autre sera notre conclus:on. Ces hématémèses de petit volume, n'enlevant chaque fois au malade qu'une quantité de sang très restreinte ei difficilement appréciable, car elles ne se manifestent souvent que par du melœæna, ces hématémèses ont fourni aux chirurgiens Jes plus jolis et les plus durables succès dont à bon droit- ils sont fiers. À quel moinent devrons-nous proposer l'opération à un sujet atteint de gastrorragies rebelles et répétées, bien que de faible intensité ?

Dans le cas spécial nous ne devons tenir compte que d'une seule donnée : la façon dont le malade résiste à la spoliation sanguine. Quels renseignements nous donnerait le nombre des hémorragies, étant donnée la difficulté qu'on éprouve à en affirmer l'intensité ? Donc, seul l'état général du sujet devra être examiné. Résiste-t-1 de facon convenable, la menace d’anémie est-elle suffisamment éloignée ? Le pouls plein et bien frappé ? Attendons, rien ne presse. Meltons en œuvre toute la gamme variée des moyens médicaux dont nous disposons. Ii sera toujours temps d'intervenir st le danger devenait plus pressant. Mais si le sujet dépérit, si son pouls faibli se vide, si tout l'arsenal thérapeutique médical a été vainement mis à contribution, il faut opérer. La gravité de

L'IO6SRE l'intervention est dans ces cas beaucoup moindre. Le résultat sera Sans doute bon, peut-être excellent.

Quelle opération choisirons-nous ? Rodman, cité dans le remarquable article de Tuffier et Jeame (Revue de chirurgie, 1905), énonce les opérations possibles qui toutes ont leur utilité et qui toutes dans un cas donné peuvent ue l'opéralion -de choix. c

La gastrotomie simplement évacuatrice a sauvé un MTL opéré d'urgence le 9 juillet 1903, à l'hôpital Beaujon (1), après deux hématémèses profuses très abondantes qui n'avaient laissé au malade que 1.500.000 globules rouges. L'orifice hémorragipare étant demeuré introuvable, on avait refermé la plaie stomacale et l'abdomen. ; trois semaines après le malade était présenté complètement guéri à la Société de Chirurgie (juillet 1903).

Mais celte opération n'est le plus souvent ne que comme le premier temps d'une autre plus adéquate et mieux appropriée à l'affection du malade. Ses bons résultats doivent être sans doute attribués à la mise au repos de l'organe. Mais il sera sage de ne point s’en tenir là et de pratiquer une manœuvre donnant un peu plus de sécurité.

La gastrorr aphie ne mérite même pas les honneurs d’une description. Elle est, disent Tuifier et Jeame, « l’aveu d’impuissance du chirurgien qui plisse l'estomac ne sachant que faire et s'en remettant à la Providence du soin d'assurer l'hémostase ». Pour une opérat'on, dont le but est de l’assurer, cette hémostase, 1l nous semble que le but est loin d’être atteint. ><

Sur le curellage de l’ulcère nous pouvons porter le même jugement que sur la gastrotomie. Ce n’est qu'une manœuvre

(1) Voir l'observation à la fin de ce travail.

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utile sans doute, mais accessoire, permettant de trouver le vaisseau qui donne et de le lier. Jamais un coup de curette n'a arrêté une hémorragie. C'est plutôt le contraire qui se produit souvent.

La caultérisalion au lhermocaulère ne donne vas de meilleurs résuitats s'il s’agit d’hémorragie par un vaisseau de calibre respectable. Le caillot ainsi formé est trop faible, l'hémostase ainsi obtenue trop précaire pour qu'on puisse sen tenir là. Par contre, dans les hémorragies capillaires ce moyen mérite d’être prôné. Ces sortes d'hémorragies sont d’ailleurs habituellement faciles à arrêter et voilà sans doute pourquoi la thermo-cautérisation est si efficace contre elles. Sa force est faite de la faiblesse de l'hémorragie à laquelle * on l'oppose. >

Roux a proposé et effectué la ligalure à distance de l'artère dont 1l suppose tributaire l’ulcère hémorragipare. Cette conduite ne peut être adoptée que comme un pis-aller. En eflet,

l'estomac est un organe au sein duquel les artères nourricières contractent de très fréquentes anastomoses. Que nous

servira donc de lier une arière, si la récurrence fournit à

l’ulcère que nous voulions anémier tout le sang qu'il lui

faut pour saigner et tuer notre malade: Ce n’est donc pas une seule artèr+ qu'il nous faudra lier, mais toutes celles qui fournissent du sang à la région mulcérée. La thèse ce

Turin (Montpellier, 1903), nous indique de façon très claire les points d'élection de ces ligatures ; nous ne pouvons mieux faire que le citer in-extenso : on fera donc la ligature

« De la coronaire, avant qu'elle donne ses branches au cardia dans sa portion ascendante, au-devant du diaphragme ;

» De la pylorique après avoir effondré le petit épiploon audessus du pylore ;

» De la gastro-duodénale que l’on trouve avant sa bilurca-

tion, après avoir effondré le même épiploon, à gauche des vaisseaux du hile du foie en suivant la crosse de l’hépatique, ou bien en eflondrant le ligament gastro-colique, en relevant l'estomac en haut et reclinant à droite l'origine du duodénum ;

» De la gastro-épiploïque droite dans Le ligament gastro-colique à deux ou trois centimètres de la grande courbure ;

» De la splénique en passant à travers le grand épiploon ou à travers le petit en se servant de l'artère hépatique comme conducteur qui mène à l'aorte et à la splénique. »

Mais ne semble-t-11l pas que chacune de ces ligatures sera longue, difficile et ne donnera jamais la certitude d'une parfaite hémostase ? Aussi n'est-ce que lorsque l’ulcération sera restée introuvable que, faute de mieux, on aura recours à ce procédé,

Les opérations que nous venons d'étudier ont pour but d'arrêter le sang par action directe sur la région hémorragipare ou sur les vaisseaux dont elle est tributaire.

La gaslro-entérostomie et la jejunostomie cherchent à tarir l'hémorragie par la mise au repos absolu de l'organe. On ne comprend pas bien pourquoi l'arrêt de fonctionnement, le repos de l'estomac mettent obstacle à l'écoulement sanguin. Entre l'effet produit et la cause invoquée, la relation n'apparaît pas dans les cas ordinaires. I est cependant une forme spéciale d'ulcère, la localisation au pylore, pour laquelle le procédé paraît plus rationnel. C'est que l’ulcère pylorique s’accompagne presque constamment de sténose du même orifice empêchant la complète évacuation du contenu stomacal dont l'expulsion nécessite des contractions nuisibles à la formation et à l’organisation diu caillot. La gastro-entérostomie supprimant l'obstacle en créant un chemin dérivé, supprime, par le fait même, les mouvements péristaltiques qui gênarent la coadulation et par ce mécanisme arrête l’hémorragie. À cette. opération, comme aux précédentes, nous pouvons reprocher de n'être qu'un palliatif. L'’hémostase qu'elle produit souvent,