DIT

k. D.R. 12 au 20 octobre. 8 mois.

1 . Hémorragies au 5°, 6° et 8° mois. ja a Examen : Hémorragie abondante. Pouls rapide. Pâleur, ss ES sueurs froides. H.U. 33. B.D,C, irréguliers, tête en bas très

4 élevée. Au T.V. col mal effacé, perméable aux deux orifices.

1 Placenta inséré bas, variété recouvrante. La césarienne basse

est indiquée, car : abondance de l’hémorragie —signes de H souffrance fœtale — variété recouvrante du placenta. Travail seulement au début. Auparavant, transfusion 400 grs. | \ Anesthésie Balsoforme, Enfant de 2.570 grs ranimé au bout de 10 minutes. Mort le lendemain (hémorragie méningée). Suites de couches normales. Sort le 14° jour.

non XXVIIT, n° Piu 1943. — Mme F…, 41 ans, VI Pare.

Antécédents : AS avortement de 3 mois.

| Entrée le 14 novembre. | __ DR. 10 au 12 février. À terme.

Hémorragies le 21 octobre, le 2 et le 14 novembre. A son arrivée, pas d’hémorragie, bon état général. T.A. 11-7. H.U. 36 cm. Tête en bas tendant à fuir dans la fosse iliaque droite. Dos à gauche, B.D.C. +.

Diagnostic : Placenta prœvia à surveiller.

Hémoglobine .......... PRÉ TRU A Hématies #5. : | 4.050.000 Sy Beucocyies 2 ne PT TER à 8.060 ee

Polynucléaires neutrophiles

Lymphocytes RAD RNOES 0 0

Moyens mononucléaires .…..

Monocyies eme ee

Le 25 novembre, rupture spontanée prématurée des membranes. | - É

A 6 heures, utérus a quelques contractions. BDC 2. Tête : élevée mobile, tendant à fuir dans la fosse . droite.

Au T.V. hémorragie légère, Col encore long, perméable à ses deux orifices. On sent le placenta dans la partie gauche du col. A droite, on atteint la présentation. T4

Diagnostic : Placenta inséré bas, variété marginale.

Mise en observation courte et césarienne éventuelle.

Al h. 45, hémorragie de moyenne abondance. put 128. 5 Indication opératoire en raison de :

— l'abondance de Phémorrante DT — l'absence véritable de travail :

— la souffrance fœtale.

Rachianesthésie à la scurocaïne : césarienne basse.

Extraction d’un enfant de 3.890 grs impossible à ranimer, - malgré les soins habituels et une transfusion de 50 cc.

Suites opératoires : température entre 38° et 39° jusqu ’au

20° jour, date à laquelle elle sort malgré Pavis du chef en service.

À terme, est hé laits pour eee aies à à un pi centa PRNS et présentation du siège.

Dre 15 août 1941, dé fait une none grave: Le col st perméable. &: We ae = Anesthésie FelPale à l’éther. Césarienne basse - ; mer. Suites de couches normales. 23; F3 SRE

Enfant vivant

RO TON xxx (Clinique). — Mine G..., 30 ans, 1 Pare, ÿ « A terme, entrée d'urgence le 6 novembre 1941 pour hémor- Le ragie, -

A l’examen, placenta prœvia marginal. Col dilaté à 2 f. Anesthésie générale à l’éther. Césarienne basse.

Enfant vivant.

Es Suites de -couches normales,

pe OSSERVATION XXXI (Clinique). — Mme B..., 35 ans, IT Pres A terme, entrée d’urgence le 6 novembre 1941 pour RER : À ragies liées à un placenta prœvia.

Le 3 janvier 1943, hémorragie au début du travail, Pas de S ai ilatation. Te É + | Césarienne basse sous anesth. ae à l’éther.

% + : Enfant vivant, 4 ; noue: de couches normales.

| OnsERvATION XXXII (inique).= — Mme H..., 29 ans, VI Pare. ne. Mais 5 avortements antérieurs. Elle fait une hémorragie 15 jours avant terme, pour laquelle elle entre à la clinique.

Hémorragie au début du travail.

Anesthésie générale à l’éther et césarienne basse en raison + JE la valeur de l'enfant.

Enfant vivant. .

: Suites de couches normales. à

Ces neuf observations nous donnent :

| 7 Mortalité maternelle .. 1 soit 11,11 % : Morbidité maternelle .. 2 soit 22,22 % Mortalité fœtale ...... 3 soit 33,33 %

El

ns

Le décès maternel (obs. 25) est dû à l’inertie utérine après la césarienne et malgré une transfusion de 450 cc. L’anémie pré-opératoire n’était pas trop importante, l’enfant est né vivant. Mais cette IV pare de 36 ans aurait peut-être été justiciable de l’hytérec-

tomie. Les trois décès fœtaux se répartissent ainsi :

Na

obs. 26 : l'enfant était mort avant l'intervention; celle-ci fut indiquée en raison de l’état d’anémie aiguë de la mère.

obs. 27 : l’enfant est mort le lendemain d’hémorragie méningée vérifiée par la P. L.

obs. 28 : enfant mort-né.

Dans ces deux derniers cas, il existait des signes de souffrance fœtale, mais dans le premier, la femme est arrivée trop tard pour l'intervention.

Les indications de la césarienne ont été fournies par un ensemble de facteurs dans lesquels prédomine l'importance de l’hémorragie associée à une variété centrale ou à l’absence de travail. Dans un cas (obs. 32), elle fut motivée par la valeur de l’enfant.

Césarienne et hystérectomie

L’ablation de l'utérus après la césarienne repfésente le plus sûr moyen de combattre efficacement l’hémorragie. Il s’agit, généralement, d’une hystérectomie subtotale., |

Ses indications sont fournies essentiellement par l’importance de lanémie qui nécessite une hémostase urgente et définitive dans 44,89 % des cas et par l’in-

fection manifeste dans 30,65 % des cas (PaucorT et Ress). Accessoirement, il faut ajouter la difficulté d'extraction du placenta acreta, l'existence d’une dystocie ayant déjà conduit à plusieurs césariennes, la crainte d'inertie utérine chez la multipare. Enfin, l’hystérectomie est formellement indiquée en cas de lésions traumatiques de l’utérus consécutives à certaines manœuvres obstétricales comme la version.

Les contre-indications sont tirées de ses deux conséquences physiologiques : la ménopause artificielle et la perte de la fonction de reproduction, aussi le problème doit-il être envisagé différemment suivant la parité et l’âge de la femme. Chez la primipare, le sacrifice de l’utérus ne doit être consenti qu'après examen müûrement réfléchi et quand la vie de la mère est immédiatement en danger : ce sera une opération de nécessité. Chez la grande multipare, au contraire, la fonction de reproduction a déjà été bien satisfaite et l’âge avancé réduit les inconvénients de la ménopause artificielle. L’on peut, d’ailleurs, obvier à cet inconvénient par la conservation annexielle toujours facilement réalisable. L’utérus est de moins bonne qualité et l’on peut craindre, après la délivrance, une mauvaise rétraction du muscle favorisant, et lhémorragie, et l'infection des suites de couches dont l'effet nocif se surajoute alors à l’état d’anémie préexistant. Dans ce cas, l’hystérectomie sera plutôt une opéra-

tion de sécurité. i

Les résultats ne sont pas très bons, puisqu'ils don-

nent (PAUCOT et REEB) :

se Bè ee

Mortalité notcouellé HS 18,33 % Mortalité “fœtale Fame 25,00 %

Cette forte mortalité maternelle s’explique par le nombre important des interventions de désespoir.

Nos trois observations constituent des opérations de sécurité, chez des 13, 10 et 4 pares, motivées par l’hémorragie, et un léger degré d'infection pour l’observation 34, comme le montre la formule leucocytaire. Aussi les résultats sont-ils très bons, puisqu'il n’y a ni décès maternel, ni décès fœtal.

Dans un cas, les suites de couches ont été fébriles et dans un autre, il y eut un hématome de la paroi.

Nous pourrions ajouter ici l’obs. 11, dans laquelle l’hystérectomie a été faite pour rupture utérine après un accouchement absolument normal et l’obs. 20 dans laquelle elle fut indiquée pour rupture du cul-de-sac vaginal postérieur après la version. Ce dernier cas a entraîné le décès de la mère.

CESARIENNE ET HYSTERECTOMIE

Le

OBSERVATION XXXIII, n° 382, 1938. — Mme H.…., 44 ans, XIII Pare.”

ŒEntrée le 7 décembre à 5 heures.

“Antécédents : un curettage et une gémellaire. D.R. fin mars 1938. 8 mois.

Hémorragie le 20 octobre.

A l’examen, H.U. 33 cm. Présentation céphalique. Dos à gauche, B.D.C. +. Au T.V. col long, fermé. Présentation impossible à atteindre, masquée par un écran. Sang au toucher,