VI. INpicaArTion ET TECHNIQUE

La méthode de la H. F. trouve son application dans les cas cliniques indiqués ci-après :

1° pulpites hyperémiques ;

2° pulpites nécroliques et gangréneuses ;

3° gangrène pulpaire avec extension de linfection à la région périapicale.

a) arthrite aiguë ou exsudative ;

b) périodontite chronique — granulome ;

ce) granulome kystique, petit kyste, fistule.

Nous n'insisterons pas ici sur les symptômes de toutes ces lésions. Nous nous contenterons de quelques remarques indispensables pour comprendre le but poursuivi par lapplication du traitement à H. F.

Notre but suprême, dit H. Greiner, devrait être une guérison, au sens biologique du mot, des affections pulpaires et de leurs conséquences : le granulome etrle kyste:

Nous devons denc, en premier lieu, opérer une stérilisation, et amener les phénomènes inflammatoires à une cicatrisation. À la longue, nous obtiendrons dans beaucoup de cas même une restitution ad integrum.

Nous employons la technique préconisée par Flohr et améliorée par M. Dechaume et Mme Rabinovitch.

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Il est maintenant généralement admis que le courant produit le maximum d'efficacité au sein d’un Hquide antiseptique. Ce liquide doit remplir les condilions suivantes :

1° Etre bon conducteur du courant ;

2° Ne pas irriter le tissu périapical ;

3° Etre un bactéricide puissant ;

4° Son action doit cugmenter sous l'effet de la température.

Ce sont les solutions d'hypochlorite ou de chloramine Ÿ (tochlorine du commerce) qui semblent répondre le mieux à ces conditions. Le docteur Haiïler indique que le pouvoir antiseptique d'une solution de chlo- , amine est à bo°, vingt fois plus efficace qu'à 20”. x. Dechaume envisage ja possibilité d'utinser de l'etflosoue à cette fin, mais cette tentative n'a pas encore dépassé le stade des recherches.

D'autres auteurs préconisent l'emploi de la potasse caustique de 3% à 19% ou deux à trois gouttes d'une solution d’eau oxygénée à 30 %.

Nous employons avec succès une solution de chloramine T'à saturation dans l'eau distillée et opérons à l’aide de la méthode unipolaire dans laquelle l'électrode active est représentée par une sonde de Donalson.

Passons maintenant à l'examen de la technique pour chacune de ces cliniques considérées plus haut.

1° La pulpile hyperémique. Dans ce cas, la pulpe est vivante, nous devons tout d'abord la dévitaliser. M. Dechaume est d'avis de procéder à la dévitalisation par l'acide arsénieux. Il s'élève contre l'opinion qui consiste à coaguler la pulpe sous anesthésie locale, les

ue sensations du patient lui paraissant d'un concours absolument nécessaire.

À la première séance, on met un pansement arsenical sous ciment provisoire, Quarante-huit heures plus tard, on procède à une ouverture plus large de la chambre pulpaire, on la nettoie et on retire le nerf à l’aide d'un tire-nerf. On nettoie le canal à laide d'un tampon imbibé de chloroforme qui exerce une action dissolvante sur les graisses. La solution de tochlorine est ensuite injectée dans le canal au moyen d'une pipette Lilliput. On enlève à la surface de la dent toute trace de liquide qui pourrait dériver le courant vers la gencive et provoquer une sensation désagréable de brûlure. On introduit la sonde de Donalson branchée sur Ia borne diathermo-ccagulation, en prenant garde de ne pas dépasser l’apex.

On fait passer un courant de 30 à 50 mA pendant dix secondes. Celte durée sera abrégée si le patient ressent une douleur. De même, l'intensité sera réglée suivant les sensations du malade. Eisele écrit à ce sujet : |

« Le patient ne doit éprouver qu'une chaleur agréable et vive ; il ne doit ressentir aucune brûlure, aucune douleur lancinante, ni tiraillement, ni saisissement, ni compression, ni gêne. »

Ensuite, on lave à plusieurs reprises le canal avec la solution de tochlorine. On fait passer Ie courant de nouveau. On renouvelle cette opération six fois de suite. À la fin de cette séance, on peut procéder à l'obturation du canal avec une pâte à canaux introduite à l’aide d’un bourre-pâte Lentullo. Il faut veiller à l'ob-

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turalion hermétique du canal, condition indispensable pour éviter une nouvelle infection.

Dans certains cas où l'infection de la pulpe est très avancée, une deuxième application peut être nécessaire avant l'obturation.

Pour une dent multiradiculaire on emploie Île même procédé, mais on assèche, puis remplit simultanément tous les canaux.

>° Nécrose et gangrène pulpaire. C'est dans le traitement de ces lésions que la H. F. s'avère supérieure à toute autre méthode par sa brièveté et la sécurité qu'elle présente. Dans ces cas, il s'agit d'enlever les tissus décomposés et de désinfecter les canaux radiculaires.

Premier temps : trépanation de la dent et ouverture de la chambre pulpaire.

Deuxième temps: nettoyage de la chambre pulpaire et d'une partie du canal, sans toutefois pénétrer trop profondément pour ne pas refouler les germes au-delà de l'apex.

Troisième temps : Après avoir nettoyé le canal et la dent au chloroforme et après avoir asséché, on injecte la tochlorine ; on fait passer le courant comme il a été décrit plus haut, sans toutefois enfoncer la sonde au delà du tiers du canal lors de la première application. On procède, après cette application, à un nettoyage plus complet du canal à l'aide de broches ou de limes.

L'application est renouvelée à six reprises en pénétrant jusqu'au fond du canal.

On fait revenir le patient par trois fois à un ou deux jours d'intervalle.

À la troisième séance, on obture le canal à l’aide d'une pâte, en complétant cette obturation par un cône d'argent.

M. Dechaume dit: « Il ne faut pas se laisser effrayer par la constatation à cette séance par un écoulement de sérosité, ni par l'odeur de la mèche laissée en place depuis la séance précédente. »

3° Lésions périapicales, arthriles, granulomes, kystes. Ces lésions se produisent en général à la suite d’une gangrène pulpaire et peuvent se révéler soit pendant une poussée inflammatoire aiguë par la douleur, la tuméfaction ; soit à l’état latent, à l'examen, pas de douleur provoquée ; ou par l’image radiographique.

Le granulome est une petite tumeur, de forme variable, généralement sphérique, d'une grosseur ne dépassant que rarement trois millimètres. Il n'est révélé que par la radiographie, étant situé profondément à l'extrémité de la raçine.

Lorsque le granulome est situé à lextrémité de l’apex, le traitement est, dans la plupart des cas, efficace. Les granulomes évoluant ultérieurement vers le kyste radiculaire sont beaucoup plus difficiles à influencer par LAS HNE.

Le Prof. À. Coelha, de Rio-de-Janeiro, expose les trois méthodes utilisables pour le traitement des lésions apicales :

1° Méthode chirurgicale par résection apicale ;

2° Méthode chimique avec application de l’« aseptol » connu dans le commerce sous le nom de sulphénol ;

3° Méthode physique par le courant de H. F.

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Tandis que Coelha se rallie à la méthode chimique, nous jugtons, pour notre part, plus efficace la H. F. complétée dans les cas rebelles par un curettage périapical.

La technique d'application est dans ce cas la même que celle décrite pour la gangrène pulpaire. Alors même qu'il sort du pus par le canal, lors de Ia trépanation, on effectue le traitement comme à Fordinaire et on met un pansement occlusif. Mais on fait revenir le malade le lendemain, sinon, on peut provequer des poussées inflammatoires. Après la troisième séance, on procède à l'obturation.

Si nous nous trouvons en présence d'un phlegmon ou d’un abcès collecté, nous l’incisons par voie buccale ou nous Fouvrons par un drainage filiforme. Puis, nous procédons au traitement radiculaire par la H° +

Dans le cas de granulome kystique ou de kyste que seule l’image radiographique mous révèle, après stérilisation des canaux par la H. F., on peut procéder au traitement chirurgical si c’est nécessaire.

Le granulome à image radiographique arrondie, avec saillie palpable dans le vestibule, peut être traité en prévenant le malade de la nécessité ultérieure possible d'un curettage.

Si le granulome Kystique n'est pas fistulisé et ne se draine pas par voie canaliculaire, la première séance peut réveiller Flinfection et déterminer une extension très douloureuse qui peut nécessiter le drainage immédiat du kyste. Il faut dans ce cas toujours prévenir le malade.

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Obturation des canaux

Le succès du traitement dépendra en grande partie aussi de l’obturation ultérieure des canaux qui doit être effectuée jusqu'à l’apex.

Pour avoir le maximum d'effet, une substance obturatrice doit remplir les conditions suivantes :

1° Elle ne doit pas être irritante pour le tissu périapical ;

2° Avoir un effet antiseptique ;

3° Résister aux altérations ;

4° Etre plastique pour s’introduire facilement et avoir une consistance suffisante pour ne pas devenir poreuse ;

o° Etre radio-opaque.

Dunning préconisait la paraffine rendue antiseptique par l'addition de thymol ou de camphre. Mais les cônes de paraffine sont trop fragiles pour pouvoir être introduits facilement dans les canaux.

Les obturations avec la collophane entourant un cône de gutta ne sont pas à conseiller parce que la gutta est putrescible. De même, le bois, le coton, la soie.

Les métaux, sous forme de tige, ne peuvent pas être employés parce qu'ils nécessitent des canaux d'un calibre absolument régulier. On peut employer des cônes d'argent rien que pour compléter une obturation à la pâte.

Les pâtes ‘sont les substances les plus utilisées actuellement, elles présentent beaucoup d'avantages sur les autres méthodes ; en particulier, elles peuvent être facilement introduites jusqu'à l’apex et adhérer

aux parois, grâce au bourre-pâte lentullo. Il existe un grand nombre de formules de pâtes, parmi lesquelles celle de Robin, employée par nous-mêmes. La composition de la pâte indiquée par M. Dechaume est presqeu semblable à celle de la pâte de Robin.

LTIOxVMERYIÈNE RP eee TROT OxNde rez ANR RARE 60 gr.

MELON SR EN A APRES 4 gr.

Mme Rabinovitch a essayé de préparer une pâte antiseplique à base d'ovyde de zinc, de chloramine T et d'eugénol. Cette pâte ne durcit pas.

Cas particuliers

1° Dents de lait. Dans ce cas, la H. F. donne aussi des résultats excellents. Il faut se méfier d'introduire la sonde dans les canaux, les apex étant généralement ouverts. Il suffit d'appliquer le courant à l'ouverture du canal dans la chambre pulpaire.

2° Dents couronnées. On peut enlever la couronne avant le traitement ou simplement trépaner la dent. Mais dans ce dernier cas, on fera attention de ne pas toucher les bords de la couronne, pour ne pas produire une dérivation du courant.

3° Racine grêle. L'échauffement limite se produit alors très rapidement ; on réduit donc la durée d'application.

4° Canal à apex ouvert. Faire attention de ne pas enfoncer la sonde au-delà de l'apex ; cet accident nous est révélé par la douleur subite du malade, douleur ressentie Comme une piqure.

5° Canal semiperméable. On procède comme si le canal était perméable.

Incidents

1° Si l'on dépasse l’apex, on retire la sonde de un à deux millimètres jusqu'à disparition de la douleur.

>° Brûlure de la gencive par dérivation du courant. On assèche bien la dent pour éviter toute trace de liquide conducteur. Si la dérivation se produit à cause d'un bloc d’or ou d'un amalgame, on évitera leur contact avec la sonde conductrice de courant.

3° Réaction phégmasique. Exceptionneliement, id peut y avoir, le lendemain de Fapplication, une poussée inflammatoire. On continue le traitement et tout rentre dans l’ordre à la séance suivante.

4° Refoulement de la pâte au-delà de l’apex. Cet incident entraîne immédiatement une douleur et, quelquefois, dans les jours qui suivent, un petit abcès qu'il suffit d’inciser. Mais, généralement, tout rentre dans l'ordre sans intervention.

5° Si l’on se trouve en présence d’une réaction d'irritation due à la pâte, on peut accélérer la disposition des douleurs par une application externe de diathermie bipolaire.

VIII. DiscussION SUR L'INDICATION ET LA TECHNIQUE DU TRAITEMENT PAR LA HAUTE FRÉQUENCE

Gührauer emploie une technique personnelle en faisant des séances pouvant atteindre le nombre de douze en cas de granulome à intervalle de cinq à six jours.

E. et W. Flohr croient que la méthode n'est appli-

cable que dans les canaux perméables jusqu'à lapex. C'est pourquoi ils estiment que ce traitement est toujours applicable aux incisives, aux prémolaires, dans la majorité des cas, mais aux molaires seulement dans des conditions très favorables. Dans les canaux imbibés de liquide de suppuration, ils utilisent celui-ci comme liquide conducteur. La suppuration s'arrête après quelques jours. Dans le cas de granulome ils conseillent d'enfoncer la sonde au-delà du foramen apical pour réaliser une coagulation du foyer.

A Ia première séance, Flohr, Feiler Klein et Sturm ne procèdent qu'à la mise en place d’un antiseptique doux sous obturation. Quand la sensibilité à la percussion diminue, ils passent à la première application du courant. Flohr utilise comme milieu liquide la chloramine T à 2% ou des solutions de potasse à différentes concentrations.

Après une application, Flohr conseille lobturation.

Hans Sturm, en opposition avec Flohr, s'exprime comme suit sur le problème de la thérapeutique du granulome : « Je ne traverse jamais le foramen apical avec une aiguille à diathermie. Car il est inutile, voire nuisible, de vouloir coaguler en dehors de Fapex. Il est absolument impossible de coaguler complètement, ne serait-ce qu'un petit granulome, sans brûler également de los sain. » Sturm croit que c'est lhyperémie qui doit accélérer la guérison du granulome. En cas de canal coudé ou non perméable, la IH. F. ne peut donner plus de résultats que les autres méthodes, dit eet auteur.

Münzesheimer se sert de la chloromine en faisant agir un courant de 306 mA-seconde dans le cas de ca-

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naux infectés. Mais, d'après lui, la stérilité du canal n'est pas assurée si l’on n'obture pas les canaux après traitement avec une pâte de Schrôder, « le Radison ». Au sujet du traitement des granulomes, Münzesheimer écrit: « Pour quelle raison convient-il de coaguler le granulome ? Est-ce une maladie ou est-ce plutôt une réaction de défense du tissu paradentaire péri-apical à une excitation infectieuse venant du canal radiculaire ? Ne savons-nous pas que la guérison peut survenir dès que cesse l'invasion microbienne provenant du canal. » Mais il est d'avis que même en appliquant la méthode avec l'obturation consécutive du « Radison », on n'a pas la certitude absolue de guérir le foyer périapical ; en particulier, dans le cas où le foyer est devenu indépendant. Ce cas relève d'après lui du traitement chirurgical.

Tandis que Flohr est partisan de l'emploi de la IH. F. sous anesthésie, Feiler et Münzesheimer s'élèvent énergiquement contre cette pratique.

Leur argumentation se base sur le fait de labsence de contrôle du patient à la suite d’une anesthésie. Ceci rend possible :

1'L'emploi d’une dose excessive de courant, qui aura sa répercussion néfaste dans la région périapicale ;

2° Une dose insuffisante ; l’insuccès apparaîtra alors tardivement sous forme d'une réinfection.

Mais Eblers énumère les nombreux avantages que présente l'application de la H. F. sous anesthésie par injection ou par compression :

1° Economie de temps par rapport à la méthode arsénicale ;