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En dehors de l’hémorragie externe ou de l’hématome artériel constaté, il faut tenir grand compte.

1° Du trajet du projectile, ayant traversé, par exemple, une région vasculaire importante.

2° De la douleur spontanée ou provoquée sur un trajet vasculaire.

3° Il ne faut pas négliger les renseignements utiles que peut donner la radioscopie indiquant la présence d’un pro-

jectile en pleine région vasculaire.

Certains auteurs ont longuement insisté sur ce signe de la douleur assez constant en effet dans les plaies vascusaires; Ockinzyck, en particulier, en a cité plusieurs observations d’autant plus remarquables que la plupart des plaies de guerre sont peu douloureuses. - "A

4 La suppression du pouls périphérique, qui est considérée par les classiques comme l'indice d’une lésion vasculaire en amont, n’est pas en réalité constante dans les plaies des vaisseaux. Fiolle a eu le mérite d’attirer l’attention sur ces cas, en apparence paradoxaux, où subsiste le pouls périphérique malgré section de l’artère nourricière du membre. Ces faits ne sont pas fréquents, mais il faüt être prévenu de leur existence et nous avons pu en observer plusieurs cas très nets.

La lésion vasculaire étant démontrée ou seulement SoUpconnée, car ici moins que jamais, il ne faut pas s’abstenir dans le doute, quel est le traitement à appliquer ?

Il convient d’envisager successivement :

La découverte du vaisseau; Le traitement de sa lésion.

Découverte des vaisseaux. — Tous les chirurgiens qui se sont trouvés aux prises avec les difficultés de la chirurgie vasculaire de l’avant, reconnaissent la nécessité absolue

ESTOR Lei

de se donner beaucoup de jour par des incisions très lar- ges. De Jà les quelques modifications apportées aux lignes d’incision classique, qui restent cependant excellentes et utilisables encore dans de nombreux cas. Pour certaines régions cependant, les incisions classiques sont nettement insuffisantes. Nombreuses ont été les modifications proposées par les auteurs. ;

Indiquées dans leurs grandes lignes dans le livre sur « Les blessures des vaisseaux » (collection Æorizon, 1917) ; détaillées dans le livre de Fiolle et Delmas: « La découverte des vaisseaux profonds par des voies d’accès larges », 1 vol., Masson, 1917, elles paraissent avoir été complètement mises au point dans l’excellente thèse de Maurer (Paris, 1918).

Si nous prenons les régions d’accès difficile:

Dans le traitement des plaies vasculaires de la face et du cou, Maurer distingue deux étages :

L’un supérieur carotido-jugulaire, pour lequel l’incision classique de Farabœuf donne tout le jour voulu;

L’autre inférieur, qui comprend tous les gros vaisseaux de la base du cou et dans lequel l’opérateur se heurte à de nombreuses difficultés anatomiques. Pour ce dernier, Maurer conseille, comme voie d’accès, d’inciser sur le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien et de brancher une deuxième incision qui suit la face supérieure de la clavicule et se recourbe en bas et.en dehors au niveau de l’articulation sterno-claviculaire.

Le sterno-cléido-mastoïdien est sectionné à 1 centimètre de ses insertions claviculaires et relevé par en haut; la clavicule, sciée à sa partie moyenne, est désarticulée au niveau de son extrémité sternale et rabattue par en bas. On a ainsi un accès très large sur tous les gros vaisseaux de la base du cou. jura

RENTE NE à

Pour les lésions vasculaires de l’aisselle, il y a avantage à aller sous la clavicule, chercher l’artère axillaire et à placer sur elle un fi] assurant l’hémostase provisoire, puis, suivant la direction de l’artère, à fendre la paroi antérieure de l’aisselle, en passant entre les fibres du grand pectoral, si besoin est en sectionnant le petit pectoral.

Pour l’artère humérale superficielle, Maurer signale que la section du tendon du grand pectoral facilite grandement l'intervention dans les plaies hantes et, dans les plaies basses, il conseille de faire descendre l’incision de quatre travers de doigt sur l’avant-bras, afin de vérifier l’état des paquets vasculaires radiaux et cubitaux.

L’humérale profonde peut être abordée à son origine par l’incision sur la ligne de ligature des vaisseaux humé- Taux superficiels; mais pour le reste de son parcours, il vaut mieux inciser près de la branche postérieure du vaisseau deltoïdien, à 3 on 4 centimètres environ de son sommet, l’incision descendant le long de la lèvre externe de la gouttière bicipitale.

Pour les vaisseaux radiaux, traitement classique ; de même pour les vaisseaux cubitaux dans les deux tiers inférieurs, mais pour la cubitale au tiers supérieur. Maurer propose d’aller directement découvrir l’humérale au pli da coude, en suivant la technique de Farabœuf ; toutefois, l’incision cutanée descendra plus bas, jusqu’à quatre travers de doigt au-dessous du pli du coude:

À la fesse, dans un certain nombre de cas, lorsqu'il s’agit d’une blessure de l’artère fessière près de la grande échancrure sciatique, il peut être utile, comme le conseillent Fiolle et Delmas, de pratiquer la section de Paponévrose en avant du grand fessier, le décollement et le réclinement du muscle en dedans, pour découvrir l’artère à sa sortie du bassin.