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En résumé, deux grandes catégories de fractures : fractures du col chirurgical et fractures du col anatomique. À côté un nombre beaucoup plus restreint de fractures cervicotrochantériennes et fractures au 1/3 supérieur de la diaphyse et de fractures comminutives.

À. — Luxations avec fracture du col anatomique

Lésions osseuses

a) Trait de fracture : 1) Souvent le trait de fracture suit le sillon du col anatomique détachant nettement la tête. Il s’agit d’une véritable décapitation (par un trait passant exactement au niveau du col anatomique).

Mais le trait de fracture n’a pas toujours un trajet aussi simple. On peut observer :

2) Des fractures partielles.

3) Des fractures à fragments multiples.

Ces fractures présentent un trait principal passant par le col anatomique décapitant la tête, et d’autres traits de fracture donnant naissance à des fragments secondaires, plus ou moins esquilleux, plus ou moins nombreux et volumineux. Ce n’est pas la fracture comminutive où l’on ne peut reconnaître un trait principal. Les fragments peuvent se produire soit aux dépens de la tête, soit aux dépens de l'extrémité supérieure de l’humérus.

4) Des fractures à trait atypique.

Le trait de fracture portant sur le col anatomique

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détache de la diaphyse une esquille en « bec de plume » restant adhérente à la tête.

A côté de la fracture type avec trait régulier, il existe donc toute une série de fractures atypiques intermédiaires aux fractures du col anatomique d’une part, et d’autre part, aux fractures du col chirurgical et aux fractures comminutives.

La classification anatomo-pathologique n’a donc qu’une valeur relative puisqu'il existe une série de cas mixtes que l’on peut classer dans l’une ou l’autre des différentes catégories.

b) Déplacement.

1) Fragment supérieur. — a) Il se porte le plus souvent en avant et en dedans (92 % des cas), pourtant d’une façon moins fréquente que dans la luxation pure de l’épaule où l’on admet une proportion de 99 % de luxation antéro internes. Dans la grande majorité des cas, la tête se place sous la coracoïde et il n’est pas rare de l’y trouver bridée par les muscles sous-coracoïdiens. On conçoit alors que toute manœuvre de réduction non sanglante soit impossible, qu’une extraction ou une reposition puissent elle-même présenter de grandes difficultés.

Plus rarement la tête est chassée jusqu’à devenir intracoracoïdienne pouvant aller assez loin entre le sous-scapulaire et le grand dentelé.

Enfin, il est tout à fait exceptionnel de la trouver en position sous-claviculaire.

b) La luxation sous-glénoïdienne est beaucoup plus rare que l’entéro interne.

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c) La luxation sous-épineuse enfin est exceptionnelle.

Quelle que soit la nouvelle position, la tête peut subir des mouvements de rotation. Elle peut prendre toutes les positions. La tête humérale, libre, n’est plus soumise aux forces musculaires, contrairement à ce qui se produit dans les fractures, du col chirurgical, et son déplacement n’est pas nettement déterminé. L'importance de ces positions dépend principalement du rapport de la surface cruentée et du paquet vasculo-nerveux.

2) Fragment inférieur. — En dehors de son ascension, il ne subit presque aucun déplacement. Le mécanisme habituel de la lésion permet d’expliquer la façon suivant laquelle le fragment inférieur retombe dans la glène, comment le poids du bras peut aussi expliquer la réduction spontanée de la luxation de ce fragment. Même dans les grands traumatismes la diaphyse reste en bonne position, l'extrémité supérieure se loge en face de la glène.

c) Autres lésions osseuses.

1° Fractures des tubérosités :

Comme lésions associées à des fractures du col anatomique on décrit des fractures des deux tubérosités. L’arrachement simple de la grosse tubérosité est assez fréquent. Parfois le fragment tubérositaire vient s’interposer entre la glène et l’extrémité supérieure de la diaphyse constituant un obstacle à la réduction

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céphalique. On n’a pas rencontré de fracture isolée de la petite tubérosité.

2° Fracture de la coracoïde

Elle est rare dans cette variété.

3° Fracture de la glène :

Elle est tout à fait exceptionnelle.

4° Fracture de l’acromion :

On n’en connaît pas de cas.

5° Autres fractures :

Traumatisme si violent que la tête vient briser une côte.

LÉSIONS CAPSULAIRES

Elles sont essentiellement variables. Les lésions capsulaires étendues correspondent aux luxations postérieures, aux luxations sous-claviculaires, aux luxations avec grand déplacement, suivant le plus ou moins grand déplacement, on observe tous les degrés de déchirure : depuis le simple décollement capsulopériosté à la simple boutonnière et au délabrement important.

Ces notions ont un gros intérêt au point de vue des facilités de réduction. Toutefois à la fente large ne correspond pas toujours une réduction facile. A lopposé, une tête luxée restée dans la capsule peut être irréductible aussi,

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B. — Luzxations avec fracture du col chirurgical

Lésions osseuses

a) Trait de fracture. — Dans cette variété le trait de fracture est le plus souvent unique et, d’autre part, . il n’a pas la fixité qu’il possède au niveau du col anatomique.

Comme dans les fractures du col chirurgical sans luxation, on peut y trouver des traits à trajet pertuberculaire ou sous-tuberculaire. De ces dernières, il faut rapprocher les cas dans lesquels la fracture siège à l’union du col chirurgical et de la diaphyse et étiquetés : fractures du 1/3 supérieur.

À considérer la direction du trait de fracture on voit qu’il est quelquefois transversal. Mais c’est l’exception. Il est presque constamment oblique en bas, en dedans et en arrière. Beaucoup plus rarement en bas, en dedans et en avant. Comme dans les fractures du col anatomique une longue esquille diaphysaire peut se détacher avec le fragment céphalique le trait de fracture s’étant incliné fortement en bas et en dedans.

De la longueur du fragment supérieur dépend la zone d’action dont on disposera pour la réduction ou la reposition. Sa forme plus ou moins allongée permettra une coaptation ou un cerclage plus ou moins facile. Une longue esquille est souvent très précieuse.

Fractures partielles. -— Quelquefois la luxation ne

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s'accompagne que d’une simple félure au niveau du col chirurgical.

Fractures à fragments multiples. — D’autres fois, les fragments peuvent être plus ou moins nombreux.

Les traits accessoires peuvent remonter vers la tête, mais le plus souvent ne donnent que deux fragments, ce qui se comprend aisément. Lorsque les traits de fractures accessoires intéressent la partie haute de la diaphyse, on trouve tous les degrés depuis plusieurs fragments, jusqu’au véritable éclatement diaphysaire.

Aux luxations s’accompagnant de fracture du col chirurgical on doit rattacher les lésions homologues chez l’enfant. Ici il convient d’ailleurs plutôt de dire : fracture du col chirurgical, ou décollement épiphysaire, avec luxation du fragment supérieur. On rencontre d’ailleurs les deux variétés de lésion : fracture véritable et d’autres fois simple décollement.

b) Déplacements : 1) Fragment supérieur. — Il se porte le plus souvent en avant et en dedans, et ce déplacement se rencontre dans une proportion d’environ 91 % des cas. Le plus fréquemment la tête se place sous la coracoïde, position dans laquelle elle se trouve souvent enclavée et bridée par les muscles sous-coracoïdiens.

Tout aussi rarement que dans les fractures du col anatomique, la tête se trouve en position intracoracoïdienne.

Les luxations sons-claviculaires sont moins rares

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et la tête peut aller très loin. D’ailleurs on sait qu’il est assez difficile de faire le départ, entre les luxations intracoracoïdiennes et les luxations sous-claviculaires.

La luxation sous-glénoïdienne est ici encore, une rareté et peut n’être qu’une subluxation.

Quant à la luxation sous-épineuse, elle ne se rencontre presque jamais pour les fractures du col chirurgical, de même que la luxation en haut.

Quelle que soit sa nouvelle position, le fragment supérieur ne subit pas seulement un mouvement de translation. Presque toujours il subit encore un mouvement de rotation et d’abduction allant parfois jusqu’à rendre le fragment horizontal. Il peut arriver alors que ce fragment supérieur embroche le deltoïde. L’abduction en général est d’autant plus marquée que la variété est plus basse.

La possibilité de ces déplacements explique les vices de consolidation auxquels ïils peuvent aboutir et quelles « scapula vara » ils peuvent engendrer.

De même que pour l’abduction, les muscles scapulotrochitériens commandent la rotation externe dont l'importance n’est pas négligeable pour l’avenir fonctionnel de l’articulation.

En résumé : abduction et rotation externe sont ici comme dans les fractures simples les caractéristiques du fragment supérieur.

2° Fragment inférieur. — L'absence de déplacement était la règle dans les luxations avec fracture du col anatomique. Il n’en est plus de même ici sans que

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toutefois cela soit impossible, et l’on peut voir le fragment inférieur revenir dans la glène. Mais c’est ici, il faut le dire, l'exception.

Le fragment diaphysaire n’est pas en général attiré seulement en haut, mais il se porte aussi en dedans. Toutefois ce mouvement de translation interne est moindre que pour le fragment supérieur.

Les mêmes muscles : grand pectoral, grand rond, grand dorsal qui commandent cette translation, impriment également au fragment inférieur un mouvement de rotation interne.

Le rapport des deux fragments a une importance majeure au point de vue de l'intervention. Les deux fragments se portent donc en dedans ; mais le fragment inférieur, moins sollicité, reste en arrière et en dehors du fragment supérieur. D’où fréquence du chevauchement, limité d’ailleurs partiellement par lengrènement des fragments. D’autre part, la rotation externe du fragment supérieur et la rotation interne du fragment inférieur entraînent un véritable décalage.

En somme, le déplacement habituel des fragments est caractérisé par : le chevauchement, une crosse externe par abduction des deux fragments, le fragment inférieur restant en arrière, et un décalage.

Autres lésions osseuses

Fractures des tubérosités. — Les fractures des deux tubérosités coïncidant avec une fracture du col chi-

rurgical réalisent soit un type de cervico-trochantérienne, soit un type de fracture comminutive.

La fracture associée de la grosse tubérosité est fréquente dans les luxations avec fracture du col chirurgical, tout comme d’ailleurs dans les luxations simples de l’épaule. Parfois la grosse tubérosité est en deux fragments.

L’interposition de cette tubérosité détachée entre la glène et lextrémité supérieure de la diaphyse est moins fréquente ici que dans les cas de fracture du col anatomique.

On ne rencontre pas d’exemple de fracture isolée de la petite tubérosité.

Fracture de la coracoïde. — On cite quelques exemples.

Fracture de la glène. — Elle est aussi exception-

nelle que dans les luxations avec fracture du col anatomique.

Fracture de l’acromion. —— Extrêmement rare.

Lésions capsulaires

Elles sont plus importantes ici que dans les cas où la luxation se complique de fracture du col anatomique.

La déchirure plus ou moins complète, siège à la partie antéro inférieure de la capsule.

Les lésions sont à peu près les mêmes que dans les luxations pures. ;