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Appliquée précocement, cette méthode devra être aussi économique que possible, simple « cueillette » de la tête isolée dans la fracture du col anatomique. Dans d’autres cas, l’extraction du fragment céphalique sera complétée par la régularisation de l’extrémité diaphysaire qui doit intégrer la glène. Cette régularisation ou même le « polissage » tel que le pratiquent volontiers les Allemands, est surtout indiqué dans les fractures comminutives et lorsqu'il y a éclatement de la diaphyse ; alors il s’agit d’un véritable « curage osseux » de l’aisselle.

Lorsque la résection est faite tardivement, ou bien la consolidation ne s’est pas faite, et l’opération relève du type précédent, ou bien les fragments osseux s'étant réunis, il s’agit alors d’une véritable résection. Elle portera soit au niveau du trait de fracture, soit plus haut ou plus bas, réalisant une résection totale ou partielle de la tête.

Des variantes à la méthode de résection ont été préconisées. En France, Tuffier, en 1901, propose la résection chondroplastique, en présence d’une fracture comminutives, il recueille le plus gros des fragments et le réadapte sur la diaphyse humérale rigularisée. Cahen, en Allemagne, propose en 1912 la méthode d'implantation, variante de la méthode de Tuffier. Après section et régularisation des deux fragments supérieurs et inférieurs, il réimplante la tête sur la diaphyse en la maintenant par un fil métallique. Cette méthode n’a guère eu de partisans, même en Allemagne.

Pour nous faire une opinion sur cette méthode,

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examinons les résultats qu’elle a donnés. Gérard Marchand note : 14 résections précoces pour luxation avec fracture du col anatomique qui ne donnent que trois bons résultats, les autres, même après longue échéance et traitement mécanothérapique, ne peuvent dépasser l'horizontale. Dans quinze cas où le blessé fut tardivement réséqué, les résultats sont bons dans l’ensemble et l’amélioration appréciable, le malade pouvant dans certains cas amener son bras jusqu’à la verticale Dans les fractures du col chirurgical (11 cas), une fois sur cinq seulement le -blessé parvenait, après longue échéance, à atteindre l’horizontale, lorsque la résection fut précoce. Lorsque la résection fut tardive (10 cas), les résultats sont comparables aux résections tardives pour fractures du col anatomique. Dans trois observations de luxation avec fracture cervico-trochantérienne, la résection a donné deux résultats mauvais, un assez satisfaisant.

Depuis 1928, dans treize observations de résection publiées, les résultats ne sont pas meilleurs. Dans trois cas la fonction semble avoir été récupérée : Patel : « Résultat fonctionnel excellent. » Chalier (obs. 1) : « Un an après l’opération, très bons résultats fonctionnels et anatomiques. » Chalier (obs. 2) : « Restauration presque complète des mouvements des épaules. >» Un résultat moyen : P. Fabre : « Le résultat n’est que moyennement satisfaisant. » Six fois le résultat fut médiocre : Brissot : « Le bras atteint à peine l’angle droit en abduction. » Blanc : « L’abduction atteint à peine 45°. » Chalier : « Les mouvements actifs et passifs sont assez étendus. Bernard, dans ses trois cas, déclare pour le premier : « 4 ans après, les

mouvements de la pseudo-articulation scapulo-humérale ne sont pas trop étendus, mais sont compensés par l’omoplate » ; pour le deuxième : « Onze mois après, l'élévation du bras en abduction atteint l’horizontale, la dépasse légèrement grâce aux mouvements associés de l’omoplate »; pour le troisime : « Résultats après un mois, abduction limitée. » Enfin, dans trois cas (Mornard, Patel, Ricard), les résultats fonctionnels ne sont pas notés, donc sans doute pour le moins peu satisfaisants. Donc trois résultats bons sur treize publiés ; deux fois il s’agissait de fracture du col anatomique.

Dans l’ensemble, résultats peu satisfaisants. Aussi l'emploi de cette méthode n’a que des indications Hmitées. Chez les jeunes elle ne doit être qu’un pisaller en cas de mauvais état général, de la multiplicité des blessures joints à des troubles vasculo-nerveux de compression par la tête humérale, surtout s’il s’agit d’une fracture du col anatomique avec luxation de la tête dans laisselle facile à cueillir. Au cas où la voie axillaire ne serait pas praticable et que lon veuille intervenir chirurgicalement (fracture du col chirurgical, par exemple), il vaudra mieux pratiquer la reposition sanglante, car par la voie d’abord antérieure élargie, il est aussi facile de réduire que de réséquer. Chez le vieillard, lorsqu'on sera obligé de recourir au traitement sanglant, la résection sera plus souvent indiquée, car il s’agit souvent de fractures du col anatomique avec tête dans l’aisselle ; l'état général est souvent précaire. Enfin, chez lui la récupération intégrale n’est pas absolument néces-

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saire. Dans les cas tardivement vus (après un mois), la résection peut être indiquée; elle procure au blessé une amélioration très marquée.

Donc, sauf de rares exceptions, la méthode de résection doit être rejetée pour ses résultats fonctionnels peu satisfaisants: « Je considère ce procédé opératoire de résection comme un simple pis aller. » (Peraire.) On doit lui préférer, lorsqu’on doit intervenir chirurgicalement, la méthode de reposition sanglante.

Méthode de réduction sanglante

Le but recherché par cette méthode, est de rendre la fonction par une reconstitution anatomique aussi parfaite que possible de l’articulation scapulo-humérale ; car il est évident qu’une forme osseuse normale aboutit plus sûrement à une fonction normale.

La réduction sanglante des luxations de l’épaule compliquées de fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus date de 1891, époque où Wolfler, le premier, la pratiqua et la réussit. En France, elle fut préconisée par Poirier, en 1892, et c’est Berger qui, en 1896, l’exécuta pour la première fois. Mais c’est surtout en Amérique que cette méthode fut appliquée à la suite des travaux de Mac Burney (1894), de Curtis (1900), de Royster (1907), de Mason (1907). De même qu’en Allemagne après le travail de Andler, en 1924, la réduction sanglante n’a été fréquemment employée en France que bien après la guerre. La cause en fut que, pendant longtemps, on a vécu sur l'opinion erronée de la non vitalité de la tête humé-

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rale détachée ; on redoutait aussi les dangers d’infection lors des interventions sanglantes sur les articulations en général. En outre, l'intervention était souvent pénible, parfois impossible par suite d’une technique opératoire ne découvrant pas suffisamment les lésions articulaires. Depuis quelques années, l’emploi des voies d’abord élargies, est venu changer l’opinion générale sur le mode de traitement sanglant des luxations-fractures de l’épaule. La réduction est devenue plus facile et les bons résultats obtenus ont mis en relief la valeur de cette méthode.

Pour réduire la tête après l’avoir découverte, Mac Burney avait fait construire à cet effet un crochet métallique qu’il enfonçait dans la tête humérale perforée d’un trou. Muni de ce levier, il réduisait la luxation. Mais une série d’échecs à la suite d’éclatements du tissu osseux firent alors abandonner la méthode. Dans une observation rapportée par Tavernier, Patry avait remplacé le crochet de Mac Burney par un tire-fond, constitué par une vis à bois montée sur un manche, et qu’il enfonçait au milieu de la surface fracturée de la tête.

Aujourd’hui, grâce aux débridements suffisants, on n’a plus recours qu’aux instruments ayant prise sur la périphérie du fragment céphalique. A ces manœuvres de réduction s’ajoutent parfois la régularisation des fragments, suivie d’ostéosynthèse par enchevillement, surtout à l’aide de fils résorbables ou métalliques, agrafes, cerclage. Ce dernier mode surtout est indiqué lorsqu'il existe une fracture oblique ou qu’une longue esquille s’est détachée avec la tête.

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Enfin, il faut signaler la possibilité de repositions sanglantes tardives, alors que la fracture est déjà consolidée.

Si à première vue cette méthode paraît satisfaire à toutes les exigences de la logique, elle n’est pas sans rencontrer souvent de sérieuses difficultés dans son exécution. Il s’agit, en effet, de réduire la luxation, de réduire aussi la fracture et de la maintenir. Tout obstacle à la réalisation de ces conditions sera un obstacle à la reposition sanglante. Ainsi, il peut y avoir des difficultés pour mobiliser le fragment céphalique enclavé sous la coracoïde, sous les muscles coracoïdiens, ou enfoncé sous le paquet vasculo-nerveux. Sans doute, des incisions élargies permettent de lever l’obstacle ostéo-musculaire en sectionnant la coracoïde ou les muscles, mais elles sont parfois insuffisantes pour lever l’obstacle vasculo-nerveux très dangereux. De plus, dans les cas tardivement opérés des adhérences de la tête luxée entravent sa mobilisation. Dans ces cas aussi, la glène se comble, la capsule se rétracte, les muscles se raccourcissent, constituant autant d’obstacles à Ia remise en place de la tête humérale. II en est de même pour les cas récents pour lesquels, un fragment céphalique offrant peu de prise, une esquille libre s’interposant entre la tête et La glène, une capsule difficile à faire baïiller, sont des difficultés souvent pénibles à vaincre.

On peut donc dire que la méthode de reposition sanglante a d’autant plus de chances de réussir et d’être plus simple à exécuter, qu’elle est appliquée précocement (toutefois pas avant le cinquième jour

POI = pour que la tuméfaction ait eu le temps de regresser), que la tête ne soit pas bloquée sous la coracoïde ou ne se trouve pas en contact dangereux avec le paquet vasculo-nerveux, enfin, que le fragment céphalique offre plus de prise.

Qu’a donné cette méthode de reposition sanglante dans le traitement de la double lésion de l’épaule ? Sur neuf cas de réduction sanglante de luxation avec fracture du col anatomique, Gérard Marchand note: deux résultats très bons, cinq guérisons parfaites, deux résultats mauvais (dans l’un existait un abcès). Dans vingt-quatre cas où la luxation se compliquait de fracture du col chirurgical, il a trouvé : neuf résultats très bons, neuf bons, trois moyens, trois mauvais dont deux datent de 1894 et 1896 et ont suppuré. Enfin, dans trois observations de luxation avec fracture du 1/3 supérieur de l’humérus, les résultats furent parfaits.

Dans six observations de reposition sanglante que nous avons trouvées, trois ont trait à une fracture du col chirurgical, une du col anatomique, trois fractures comminutives. Dans trois cas où il s’agissait de fracture du col chirurgical, le premier (obs. de Peraire), concernait un sujet de 15 ans ; trois semaines après le blessé a repris son travail ; huit ans après l’état fonctionnel est parfait. La deuxième observation (Chalier) note une restitution à peu près complète des mouvements du membre. Chalier a déclaré que la résection de la tête (qu’il avait pratiquée trois fois déjà) ne donne jamais un tel résultat. Enfin la troisième observation (Sabadini) relate un résultat

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vraiment idéal chez un homme de 55 ans ; moins de cinq mois après son accident il reprend son métier de cultivateur ; tous les mouvements sont récupérés sans l’aide de l’omoplate.

Parmi les deux observations concernant des fractures comminutives, l’une (Peraire) était infectée, après trente jours le blessé était convalescent ; revu onze ans après, le résultat était parfait. L’autre observation (Patry) concerne une femme de 62 ans ; résultat : la malade pouvait se coiffer deux mois et demi après l'intervention, deux ans après la récupération fonctionnelle est de 100 %.

Enfin dans la fracture de col anatomique (obs. II de Sabadini), la réduction se montrait parfaite trois mois après l’opération, mais des troubles nerveux et vasculaires furent cause du retard à la guérison complète.

Donc en ce qui concerne les méthodes de traitement sanglant des luxations de l’épaule compliquées de fractures, la reposition donne des résultats indiscutablement supérieurs à la résection ; anatomiquement la meilleure, c’est cliniquement et fonctionnellement celle qui donne les plus beaux résultats. Cependant cette méthode, comme toute méthode thérapeutique, a ses indications et ses contre-indications. D'autre part, combien de fois au cours de l’intervention a-t-on dû renoncer à la reposition pour terminer par une résection ; autant de cas qui sont des échecs de la méthode. Les contre-indications à la reposition sanglante sont surtout d'ordre général dues à la relative complexité de l’intervention. Ainsi l’âge avancé

du malade, son état déficient sont des facteurs défavorables bien que dans certaines observations on note des patients de 55, 66, 65 ans.

Dans les fractures comminutives où la méthode sanglante trouve une de ses principales indications, il ne peut être question de reposition mais là encore, la conservation sera de mise. On conservera le fragment capital le plus gros et on l’appliquera sur l’extrémité diaphysaire. C’est là le seul cas où la résection chondroplastique de Tuffier puisse être indiquée.

VOIES DE L'ARTICULATION DE L'ÉPAULE DANS LE TRAITEMENT SANGLANT DES LUXATIQNS COMPLIQUÉES

L'intervention pour le traitement sanglant et particulièrement pour la reposition sanglante des luxations de la tête humérale compliquées de fracture doit être basée sur la découverte large de la région articulaire.

Lorqu’il s’agit de pratiquer une résection, ou plus exactement une extirpation de la tête luxée, la voie axillaire est ordinairement suffisante. C’est la voie décrite par Langenbeck. L’incision est celle de la ligature de l’artère axillaire, mais rejetée en arrière dans l’axe de l’aiselle, afin de passer en arrière du paquet vasculo-nerveux que l’on récline en avant. Il faut alors couper entre 2 fils les vaisseaux scapulaires inférieurs et récliner le circonflexe en avant avec les

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vaisseaux axillaires. Ainsi on peut séparer le sousscapulaire du grand dorsal et récliner son bord inférieur en haut, exposant bien la partie antéro-inférieure de l’articulation.

Cette voie, même pour une résection se montre quelquefois insuffisante ; Clavelin dut pour enlever quelques esquilles restées en place après la résection employer la voie antérieure. Mais c’est surtout lorsqu’il s’agit de faire une reposition que des voies d’abord plus larges sont nécessaires. Il est nécessaire de pratiquer une mise à nu large de la région, donnant jour : en dehors, sur le fragment huméral inférieur, sur la glène, sur le tendon du long biceps qui gêne la réduction et qu’il faut récliner ; en dedans, sur la tête humérale luxée en position sous ou intracoracoidienne ou axillaire cachée sous le sous-scapulaire, et sur le paquet vasculo-nerveux, région dangereuse ; au centre enfin, sur les muscles coracoïdiens qui constituent l’obstacle insurmontable à la réduction si l’on ne peut agir sur eux. Dans les fractures du col chirurgical, ces muscles passent en pont sur le massif tubérositaire et plaquent.le fragment luxé contre la paroi postérieure, empêchant sa mobilisation. Dans les fractures du col anatomique, ils s’insinuent entre l’humérus en dehors et la tête en dedans empêchant celui-ci de réintégrer la glène. Les anciennes techniques n’avaient pas été étudiées en vue de ces lésions. La voie postéro-supérieure de Kocher comme l’avait déjà montré P. Delbet en 1893 est inutilisable. Il en est de même de la voie externe, que l’incision soit pratiquée transversalement à travers les attaches supé-

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rieures de deltoïide (Demons) ou verticalement à travers les fibres de ce muscle. Ayant utilisé cette voie, Lenormand, Lambret, durent terminer l’opération par une incision axillaire et une énucléation.

La voie antérieure passant verticalement par le sillon delto-pectoral (Larghi) ou un peu en dehors, à travers les fibres internes du deltoïide (Ollier) est plus logique. Toutefois les lésions ne se découvrent pas encore assez largement. Morestin pratique une incision en L renversé, Elliot en forme de T ou en YŸ. En 1894 Maynard sectionne les muscles caracoïdiens ; Legros en 1887, Legueu en 1901 et surtout Morestin préconisent la section de la coracoïde.

En 1921, Guyot décrit une voie d’abord large : incision curvilique allant de l’extrémité interne de la clavicule à la racine du bras ; puis, section du tendon du grand pectoral qui est incliné en dedans ; enfin section verticale des muscles coracoïdiens.

C’est en 1923, dans le Journal de Chirurgie, que L. Bassy décrit une technique bien mise au point qui découvre largement les lésions. Cette technique fut de suite employée avec succès par Lenormand, Monchet, L. Basy, Lheureux. Au débridement externe systématique pectoral de Basy découvrant le faisceau coraco-bicipital et pectoral, on a adjoint un débridement externe deltoïdien de 2-3 cm donnant une incision en T et découvrant le tendon du long biceps. Pour vaincre l'obstacle que constituent les muscles coracoïdiens, Basy sectionne la coracoïde. Cependant des observations montrent que le rabattement des muscles coracoïdiens n’est pas toujours nécessaire

pour pouvoir réduire la tête. Dans l’observation de luxation avec fracture du col anatomique, ces muscles étaient mollement tendus et il a été possible de les récliner simplement (obs. II de Sabadini). Il faut donc avant de sectionner la coracoïde, se rendre compte de la gêne qu’apportent à la réduction les muscles coracoïdiens. Sabadini préfère aussi à la section osseuse la section des muscles eux-mêmes dont la suture est plus rapide et plus facile. D’autre part cette incision des muscles permet de nettoyer ceux-ci lorsqu'ils ont été contus et deviennent le siège d’hématome, évitant ainsi la possibilité de myosite secondaire. Enfin à la section du sous-scapulaire, pour obtenir la réduction et se protéger des vaisseaux et des nerfs, Sabadini substitue une simple dissociation avec écartement des fibres du muscle. Celui-ci est naturellement détendu dans les fractures du col chirurgical et il est possible de le détendre dans les fractures du col anatomique par une rotation interne fortement prononcé du bras que l’on repousse.

Signalons enfin la voie d’abord préconisée par Massart : incision en épaulette de Neudôrfer, qui ne coupe ‘aucun muscle et permet d’opérer sans avoir à lier un vaisseau. Ce n’est pourtant pas la voie habituellement adoptée dans la réduction sanglante des luxationsfractures de l’épaule.

La technique opératoire préconisée actuellement par Sabadini est la suivante : 1° fncision de la peau : verticale de 8-10 em partant de la clavicule et descendant vers le bord interne du moignon de l’épaule. A la partie supérieure on branche une incision hori-

zontale longue de 4-5 cm en dedans et de 3 cm en dehors.

2° Dans le sillon delto-pectoral en haut, on sectionne en dedans les fibres d'insertion claviculaires externes du grand pectoral et en dehors le faisceau claviculaire du deltoïde.

3° Ces muscles écartés, la région se découvre largement ; on ouvre la coulisse bicipitale, le tendon est libéré et récliné en dehors. Puis suivant la nécessité: fracture du col chirurgical, muscles contus, on sectionne les muscles coracoïdiens et on les rabat ; fracture du col anatomique, un aide fait exécuter au bras un fort mouvement d’adduction en même temps qu’il le repousse vers l’acromion ; les muscles coracoidiens relâchés peuvent être facilement réclinés.

4° Réduction du fragment luxé et de la fracture. S'il s’agit d’une fracture du col anatomique, on fait exécuter au bras un mouvement de rotation interne pour diminuer la tension du sous-scapulaire. Si le trait de fracture passe sous la tubérosité humérale, ce mouvement est inutile. Puis on pratique la dissociation des fibres du muscle permettant de réduire la tête avec le levier cuiller de Lambotte. À ce moment un aide corrige la rotation interne, met le bras en position normale, puis lui fait exécuter un mouvement d’abduction de 50° environ. Ce simple mouvement réduit la fracture, qui se maintient le plus souvent par engrènement sans ostéosynthèse.

5° On suture les muscles coracoïdiens, on remet le tendon du long biceps dans sa coulisse que l’on

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suture, ainsi que le grand pectoral et le deltoïde, On referme les-téguments sans drainage.

Le pansement fait, on appliquera un appareil plàtré thoraco-brachial le bras en abduction, l’avantbras en flexion à angle droit. L'appareil s'arrêtera au milieu de l’avant-bras permettant la mobilisation de la main. Cet appareil restera en place 4 semaines. Après cela, le bras sera mis en écharpe et on commencera mobilisation passive, puis active et massage.

Il est cependant des cas de fractures comminutives, et plus spécialement de lésions anciennes où les néoformations rendent le repérage difficile et les manœuvres de libération plus difficiles encore. La section et le rabattement du plan coracoïdien donnent alors un jour considérable. De même si la section du muscle sous-scapulaire n’est pas toujours nécessaire, on doit reconnaître qu’elle facilite la réduction dans les cas anciens où la rétraction de ce muscle s’oppose au refoulement de la diaphyse au dehors.