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glante était proscrite cette méthode pouvait se défendre. Aujourd’hui elle n’a plus de raison d’être. L’essai de réduction après consolidation dans un cas tardivement vu, pourrait à la rigueur s’admettre, mais ce serait pratiquement inutile et parfois dangereux.

C’est donc entre les autres méthodes qu’il faudra choisir.

Méthode de mobilisation.

Nous savons que les résultats de la mobilisation ne sont bons qu’une fois sur quatre. D’autre part il faut que le patient soit sous le contrôle constant du médecin, qu’il subisse de longues séances de massage, de mécanothérapie, d’électrisation. Et pour obtenir un résultat favorable, il faut que ce traitement soit prolongé pendant des semaines, des mois.

L'avantage de cette méthode serait d’être inoffensive, car elle ne fait même pas courir le risque d’une anesthésie générale. Mais à présent cette méthode ne peut même plus tirer argument de cet avantage, puisqu’avec la méthode de Bœbhler l’anesthésie locale suffit. C’est donc encore là une méthode qui n’a plus de raison d’être et qui ne saurait rester qu’un pis aller.

C’est donc à des méthodes de traitement plus complexes qu’il faudra avoir recours.

Méthode de réduction.

Très simple, la méthode de réduction semble aussi plus naturelle parce qu’elle restitue au membre la

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fonction par la forme. Elle est en outre facile à appliquer puisqu'elle ne nécessite qu’une anesthésie brève.

L'expérience a montré que cette réduction non sanglante était possible et qu’elle avait d’autant plus de chances de réussir que le trait de fracture intéressait le col chirurgical, mais encore qu’elle était possible, bien qu'avec moins de chances de succès, lorsqu'il s’agit d’une fracture du col anatomique. Et là, encore, la tête une fois réduite se consolide, elle ne reste pas dans la cavité glénoïde comme un corps étranger « comblant dans le manchon capsulaire un vide favorable à la conservation des mouvements » (Judet).

On a reproché aussi aux tentatives de réduction de n’être pas sans danger. IL est exact que des complications nerveuses ou vasculaires aient été provoquées. Mais presque toujours ce fut par des tentatives aveugles ou dans des cas où l’on n'avait pas fait le diagnostic de la double lésion. D’autre part s’il est vrai qu’il existe quelques rares cas où une réduction prudente fut suivie d’accidents, cela ne saurait suffire pour interdire tout essai méthodique et contrôlé de réduction. Ce n’est que lorsque les signes cliniques et radiologiques auront fait soupçonner des rapports dangereux entre le fragment céphalique et le paquet vasculo-nerveux, qu’il sera sage d’être extrêmement prudent, ou même de s’abstenir de toute manœuvre.

Une autre contre-indication à la méthode pourrait être les cas où à la luxation s’ajoute une fracture cervicotrochitérienne ou une fracture comminutive. Dans ces cas, les manœuvres devront être plus pru-

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dentes encore par suite du danger que présentent les fragments osseux pour le paquet vasculo-nerveux. Pourtant même dans ces variétés de fractures, la réduction a pu être obtenue donnant d’excellents résultats.

Donc une fois réalisée, la réduction donne en général de très bons résultats, supérieurs à la méthode de résection et comparable à la reposition sanglante sur laquelle elle présente des avantages pour différentes raisons. Tout d’abord, raison d’ordre général, la reposition introduit malgré tout un élément de gravité dont il faut tenir compte et si pour l’ouverture d’une articulation les dangers d’infection ne sont plus à craindre, il s’agit souvent d’une opération longue et difficile. Elle comporte le facteur d’inconnu propre à toute intervention.

Enfin les essais de réduction n’empêchent pas la reposition sanglante après coup, lorsque les tentatives auront échoué. Il ne faut pas opposer les deux méthodes, elles ne s’excluent nullement.

À la méthode de Richet nous avons rattaché la méthode de réduction de Bœbhler. Certes nous n’avons pas d'observations illustrant cette méthode spécialement, mais ce n’est au fond que la méthode de Richet perfectionnée quant à son mode de réalisation. Pratiquée ainsi que l’auteur l'indique, avec minutie, elle offre toutes les garanties de sécurité. Elle offre d'autre part l'avantage sur la méthode précédente de réaliser une réduction moins brutale et partant moins dangereuse et plus efficace ; enfin elle ne fait même pas courir au malade les aléas d’une anesthésie gé-

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nérale dont on ne saurait se passer dans la méthod: de Richet. Si pour juger la méthode nous n’avons pas de statistique à notre disposition, il semble pourtant que l’on puisse faire confiance à l’auteur qui prétend n'avoir eu que rarement des échecs. De plus, là encore l’échec ne condamne pas le patient, mais l’intervention pour une reposition pourra être tentée sans amoindrissement des chances de succès.

Chaque fois donc qu’on sera en présence d’un sujet atteint d’une luxation récente de l’épaule, compliquée ‘de fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, on sera autorisé à tenter la réduction par manœuvres externes.

La méhode tirera ses contre-indications, des causes locales empêchant la réduction méthodique (embon-

point, tête en position lointaine ou difficilement mo-

bilisable ou paraissant trop proche du paquet nerveux etc). Elle sera jugée insuffisante, chaque fois qu’une radiographie, faite après la tentative, montrera que la réduction anatomique n’est pas parfaite.

B. — Méthodes sanglantes.

Il nous reste à préciser les indications des deux dernières méthodes : résection et reposition. Ce ne doivent pas être deux méthodes qui se combattent, mais deux méthodes qui se complètent. Ce qu’il s’asit de déterminer, tout d’abord ce sont les indications générales qui commandent l'intervention sanglante. Ceci fait, il reste à choisir la méthode qui paraît la mieux appropriée au Cas qui se présente.