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TRAITEMENT DE L’OSTEOMYELITE TRAUMATIQUE SUBAIGUE

Nous sommes en présence d’un homme qui a été blessé il y a deux ou trois mois. Il a reçu dans une ambulance du front les premiers soins. On a pratiqué sur lui une première intervention, au cours de laquelle les tissus contus ont été excisés, et les esquilles libres enlevées. Puis il à été mobilisé dans un appareil plâtré.

À l’heure actuelle, le membre est en bonne position, la coaptation des fragments paraît parfaite, mais sur une des faces du membre, se trouve un petit bourgeon charnu exubérant, par lequel s'écoule du pus jaunâtre, peu épais.

Une radiographie et l’exploration au stylet indiquent que la cause de cette suppuration est, soit des esquilles libres, soit un corps étranger, soit de l’ostéite nécrosante secondaire des extrémités diaphysaires ou des esquilles adhérentes.

Une seule ligne de conduite s'impose au chirurgien, c’est l’esquillectomie tardive de complément. Pour cela faire, après avoir endormi le malade, on incise largement en utilisant la précédente voie d’accès chirurgicale et on tombe sur le foyer de fracture. Là on trouve, au milieu d’une masse de bourgeons charnus saignants et mous, des esquilles osseuses libres.

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Après avoir enlevé les esquilles, et le tissu sanieux, on curette le tissu osseux infiltré d’une moelle purulente, jusqu’à ce que l’œil constate l’existence du tissu sain; quelquefois sera-t-on amené à enlever, chemin faisant, quelques esquilles adhérentes. La trépanation en gouttière des deux fragments diaphysaires sera également souvent utile.

Les esquilles adhérentes, dont une certaine étendue sur les bords ou sur la pointe, paraît de vitalité douteuse, doivent être enlevées après dépériostage prudent ou, si elles sont trop volumineuses, réséquées en dépassant leur territoire suspect.

Grâce au miroir frontal, les fissures osseuses seront poursuivies, on y trouvera souvent des fongosités et quelquefois des petits séquestres.

Dans ces foyers récents d’ostéomyélite, la radiographie et les constatations opératoires nous enseignent que la zone infectée n’est pas limitée du côté du canal médullaire par une bande de tissu condensé. Aussi ne faut-il pas s’attendre à trouver une couche résistante d’os, sinon on ferait sans profit, mais non sans danger, des évidements d’une grande partie du canal médullaire. Nous disons, non sans danger, car on inoculerait ainsi le canal médullaire en provoquant soit une poussée de médullite étendue à toute la diaphyse, soit de l’arthrite plastique ou purulente. suivant que la lésion est diaphysaire ou épiphysaire.

Telle est la technique de ces esquillectomies secondaires, il nous reste à indiquer à quel moment cette intervention sera pratiquée le plus favorablement.

Evidemment, s’il y a une collection purulente péri-osseuse à drainer, ou une névrite douloureuse, il faudra opérer d’urgence.

Mais, dans le cas contraire, le moment propice sera en-

LP ol tre la sixième et la huitième semaine après la première intervention.

C’est l’époque où les lésions de nécrose osseuse sont définitivement constituées, les esquilles sont libres et facilement cueillies ; l’ostéite fongueuse est localisée.

L'intervention, une fois terminée, il sera bon d’immobiliser le membre. La solidité osseuse est, en effet, souvent compromise, aussi l'appareil plâtré, ou tout au moins la vouttière, rendront-ils de précieux services.

TRAITEMENT DE L'OTEOMYLITE CHRONIQUE FISTULEUSE

Tei, nous ne nous trouvons plus en présence d’un blessé récent. Il s’agit, au contraire, d’un homme qui a eu une fracture traumatique il y a un an. Ce malheureux blessé a déjà passé dans de nombreux hôpitaux, il a subi plusieurs interventions, et, d’hôpitaux en convalescence, et da convalescence en hôpitaux, il vous est amené présentant: un col consolidé, souvent hypertrophique, auquel aboutissent une ou plusieurs fistules, présentant des alternatives d'ouverture et de fermeture, par lesquels des séquestres sont expulsés, spontanément, à des intervalles variables. Quelquefois, au niveau du cal, se produisent des poussées inflammatoires aiguës, phlegmoneuses ou subaiguës, susceptibles de résorption ou évoluant vers l’abcès à allure froide. ;

« L'ostéomyélite chronique est entretenue par différentes causes: esquilles séquestrées d’ancienne origine; esquilles libres ou adhérentes secondairement mortifiées, reconnaissables à leurs bords et à leurs surfaces lisses ; séquestres de formation tardive, dus à l’évolution de l’ostéite nécrosante progressive, développée sur les fragments diaphysaires du foyer de fracture, ainsi que sur les esquilles adhérentes qui ont survécu. »

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Quel sera le traitement? L’évidement ostéomyélitique. Comme pour toutes les opérations de ce genre, la question de l’hémostase provisoire se pose. Cette hémostase provisoire a le gros avantage de permettre d’opérer sans être gêné par l’hémorragie en nappe qui ne manquerait pas de se produire. En outre, elle permet de réduire l’absorption des toxines, des produits septiques et des microbes par les nombreuses voies vasculaires qui sont ouvertes.

Lorsque l’intervention est terminée, on fait l’hémostase; un pansement compressif bien appliqué permet, en général, d'être maître de l'hémorragie.

Si on est bien aidé, et surtout s'il ne s’agit pas du fémur, on peut se passer de cette hémostase provisoire.

Précédée ou non de l’hémostase provisoire, on tachera d’aborder l’os par sa face chirurgicale. Si la lésion est minime, il y a intérêt à suivre le trajet fistuleux. En somme il s’agit là de cas d’espèces qui devront être tranchés en tenant toujours compte des enseignements fournis par la radiographie. |

Quand l'incision passe au niveau des trajets fistuleux, on rencontre une couche souvent épaisse de tissu fibreux qui solidarise peau et périoste, soit en une zone de la couverture cutanéo-musculaire du membre jusqu'ici indemne et qui à été jugée la voie d’accès la meilleure et la plus directe.

À la rugine tranchante, on décolle la gangue cicatricielle, périoste compris. On voit alors apparaître l’os. Il est rugueux, irrégulier de forme, sa couche extérieure est formée de productions osseuses, de tissu condensé très dur. Un ou plusieurs petits nids fongueux indiquent l’entrée des trajets fistuleux qui conduisent au centre du cal, contenant fongosités, esquilles, lésions de nécrose et corps

étrangers.

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Il faut alors exciser les tissus fibreux qui bordent les lèvres de la plaie opératoire. Cette excision doit être faite très méthodiquement.

Puis on s'attaque à l’os, on fait une large ouverture au ciseau et à la pince gouge; puis on va nettoyer le foyer de toutes les fongosités qu’il contenait; les corps métalliques sont extraits. Le but à atteindre, c’est d’obtenir un foyer net sans arète et sans cul-de-sac. Il faut examiner très attentivement ce foyer, de façon à ne pas négliger la présence d’un diverticule quelconque qui serait plus tard un nid à rétention. Il faut également savoir s'arrêter, sachant bien qu’une couche d’ostéite condensante ne borde pas toujours le foyer osseux.

La cavité étant ainsi formée, il s’agit maintenant de la combler. Ou bien, on peut attendre la fermeture lente de la plaie opératoire par bourgeonnement, ou bien, on pratiquera le recouvrement de la cavité osseuse au moyen de lambeaux cutanéo-périostiques, ou de lambeaux museulopériostiques qu’on invaginera par un pansement compressif.

TRAITEMENT DES OSTEOMYLITES CHRONIQUES AVEC COMPLICATIONS DANS LA CONSOLIDATION DE LA FRACTURE

1. TKAITEM ENT DES CALS VICIEUx. — Non seulement nous nons trouvons en présence d’un loyer ostéo-myélitiqre mais encore le cal est nettement vicieux. La consolidation de la fracture a, par exemple, produit un genu varum ou valgum. 11 faudra tâcher de profiter de l’évidement pour redresser le membre. On fera pour cela soit une ostéoelarie manuelle, soit une ostéotomie. Pour mieux coapter les fragments, on pourra faire une suture osseuse, ou appliquer un plaque de Lambrotte.

Cependant il convient de retenir qu’une ostéotomie d’un cal déjà ancien, peut réveiller des foyers de microbismes latents, lorsqu'il y à eu autrefois un processus ostéomyé-

litique.

II. TRAITEMENT DES PSEUDARTHROSES OSTÉOMYÉLITIQUES. -— Dans le cas présent, nous sommes en présence de cals mous et fistuleux, dans lesquels les extrémités diaphysaires ne peuvent arriver à se fusionner et à former un cal solide. Il faudra alors, enlever toutes les esquilles libres, surtout celles qui, étant interposées entre les deux fragments, constituent autant de corps étrangers. On avive les

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extrémités osseuses, et on les immobilise l’une vis-à-vis de l’autre par les différents moyens en usage (fils métalliques, plaques de Lambrotte, ete...), on place un appareil plâtré et on immobilise en bonne position.

IIT. TRAITEMENT DES PÉRIOSTÉOMES FISTULEUX. — Lorsqu'un projectile (balle ou éclat d’obus) frappe tangentiel. lement un os, il peut se développer à l’endroit où l'os a été touché, des formations osseuses plus ou moins volumineuses. C’est le périoste qui, étant irrité, fabrique de l’os. Cette hyper-production osseuse est volumineuse. Elle affecte des formes diverses: tantôt elle prend la forme d’un chou-fleur, d’un gros éperon, d’une masse arrondie, accollée au squelette, tantôt elle affecte l’allure d’une véritable coulée osseuse au devant de l’os. Elle peut se développer aussi sous la farme d’une traimée osseuse .s’étendant le long du trajet parcouru par le projectile et prenant son point d'implantation sur le point du squelette que le projectile a atteint.

La constitution de ces périostéomes est variable: tantôt c'est du tissu compact, tantôt du tissu spongieux. Souvent ces hyper-productions osseuses présentent de petites loges comblées de séquestres, ou contenant des débris de projectiles, petites loges qui donnent naissance à un trajet fistuleux. Tous ces détails sont nettement visibles à la radiographie.

Quelle conduite devons-nous observer à l’égard de ces périostéomes fistuleux? I1 convient de considérer ces lésions comme de véritables tumeurs et d’en pratiquer la résection. Pour cela faire, on commence par décortiquer les fibres musculaires qui s’y insèrent, puis, soit à la pince gouge, soit au ciseau, on enlève la tumeur, soit en totalité, soit par morceaux. Bien entendu cette intervention doit

= 90120 être complétée par le nettoyage méticuleux de tous les foyers adjacents d’ostéite fongueuse.

Rocher, de Bordeaux, à publié 7 eas de périostéomes fistuleux ainsi opérés: 1 de la région deltoïdienne, 3 de la crête iliaque, 3 de la région du grand trochantter.

IV. TRAITEMENT DES OSTÉOMYÉLITES CHRONIQUES COMPLI- QUÉES DE LÉSIONS NERVEUSES, — Les lésions nerveuses ont très fréquemment coïncidé avec les lésions ostéomyélitiques. C’est ainsi que, fort souvent, on s’est trouvé en présence de lésions du médian, du cubital, ou du radial, en corrélation avec un foyer ostéomyélitique de l’humérus. La. même chose s’est passée pour le femur et le sciatique.

La règle observée est en général la suivante: quand une lésion grave d’un nerf ne s’est pas améliorée au bout de trois mois, il convient d’agir. Si le nerf est comprimé dans une formation hypérostosique, s’il est tendu sur un cal volumineux, ou irrité par une aspérité osseuse, le dégagement du nerf donnera d’excellents résultats. Par contre, si l’on se trouve en présence de sections nerveuses, partielles ou totales, la conduite du chirurgien est beaucoup plus délicate, les résultats beaucoup plus aléatoires. Faire, en effet, une suture nerveuse en plein foyer ostéomyélitique, c'est aller, en quelque sorte, au devant d’un échec, étant donné que dans ces foyers infectieux la suture est presque fatalement compromise. La recherche des deux bouts nerveux peut être également difficile.

Rocher donne l’observation suivante: « Il s’agit d’un Allemand: dont le bout central d'un: nerf radial était venu s’inelure dans une cavité ostéomyélitique fongueuse, contenant plusieurs séquestres. Le névrome central était renflé en battant de cloche; le névrome périphérique, ter-

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miné en pointe de pinceau, se perdait très loin dans la masse du brachial antérieur. La continuité du nerf ne peut être assurée que par dédoublement du bout inférieur formant greffon; malgré l’enfouissement musculaire de Ja suture, le résultat n’a pu être que très problématique. »

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TRAITEMENT POST-OPERATOIRE

À la suite des interventions pratiquées pour ostéomycélite subaiguë ou chronique, peuvent se produire différentes complications.

On peut avoir tout d’abord une poussée nouvelle’ d’infection, surtout lorsqu’au cours d’une intervention incorrecte, on aura inoculé le canal médullaire. Si la lésion était para-articulaire, on pourrait avoir une arthrite subaiguë ou suppurée.

Ensuite, on peut avoir, à la suite d’un évidement impor: tant, une inflexion osseuse; la partie restante de l’os ne pouvant supporter l’action continue d’un groupe de muscles vigoureux (adducteurs par exemple). On peut même, dans ces cas là, avoir une fracture. Fe

Enfin, l'intervention ayant été incomplète, on peut avoir un cal douloureux parce qu’infecté, ou une persistance de la suppuration.

Quels sont donc les soins post-opératoires qui permettront de prévenir et d’enrayer ces accidents ?

Le premier pansement doit être, avant tout, un panse. ment compressif. Le tissu osseux curetté saigne abondamment. Le pansement doit done être fait méthodiquement pour enrayer l’hémorragie. Si le premier pansement est bien fait, le second pansement pourra n’être fait que plu-