TS ES RES

Le 23 mars, on pratique une injection de 40 centimètres cubes de sérum antidiphtérique.

Le 24 mafs, le sujet lit le n° 2 de Wecker avec un verre de + 2 d. L’amplitude d’accommodation est augmentée de 2 d.

L.. part en convalescence dès le 26 mars et n’a.pu être suivi. Mais l’amélioration brusque survenue dès le lende-

main de l'injection permet d'affirmer l’efficacité du choix du sérum.

CONSIDERATIONS PATHOGENIQUES

Le mécanisme pathogénique des paralysies diphtériques est un problème complexe dont la connaissance précise serait susceptible de donner l’explication de l’action thérapeutique du sérum. On conçoit tout l'intérêt qui s’attache à cette étude.

Peu de questions ont suscité autant de recherches, et si certains résultats sont désormais acquis d’une façon indiscutable, bien des aspects du problème sont encore entourés d’obscurité.

Nous allons rappeler simplement les faits acquis, ainsi que les théories émises et acceptées jusqu’à présent.

Tout d’abord, une première question se pose: quelle est la nature exacte de l’élément pathogène des paralysies diphtériques ?

On connaît les expériences de Roux et Yersin, Pour ces auteurs, la diphtérie est une maladie locale dont l’agent pathogène: le bacille de Læffler, cantonné au niveau des fausses membranes, n’envahit jamais l’organisme. Il séerète ue toxine soluble qui dialyse dans les capillaires et passe dans la circulation générale. L’injections aux animaux de liquide filtré d’une culture de bacilles de Lœfler provoque l’apparition de paralysies caractéristiques. .

C’est la théorie aujourd’hui classique. ;

Rappelons cependant que certains auteurs ont voulu ineriminer l’action directe du bacille. D’après les travaux de Barbier, Tollemer, Richardière et Ullmann, Coecurat, Taccini, les paralysies diphtériques seraient non plus d’ordre toxique, mais d’ordre bactérien. Certains auteurs auraient retrouvé le bacille lui-même dans la substance veineuse (Barbier). Quoi qu’il en soit, si cette théorie est possible, elle est loin de répondre à la majorité des faits. En règle générale, la théorie toxique de Roux et Yersin. garde toute sa valeur. :

Cependant M. Rist, à la suite d’expériences sur les cobayes, est arrivé à admettre l’existence d’une toxine dif- férente de la toxine soluble, diffusible. Cette toxine qu’il nomme endotoxine, par opposition à l’exotoxine, serait fixée au corps bacillaire lui-même. Elle est lentement diffusible et à action tardive. De plus et ce serait là pour M. Rist une différence capitale, elle ne subit pas l’actionpréventive et neutralisante du sérum, contrairement l’exotoxine contre laquelle sont immunisés les animaux fournisseurs de ce sérum. Ainsi, s’expliquerait pour cet auteur | inefficacité relative du sérum dans les paralysies antidiphtériques.

De plus, en se basant sur le nombre assez considérable de paralysies qui surviennent chez des malades traités déjà par des doses importantes de sérum antitoxique et sur lesquelles le sérum n’exerce donc aucune action préventive, M. Rist écrit: « Il me paraît difficile que ces pa-

ralysies soient dues à la toxine soluble. J’ai démontré que chez l’animal on peut, après immunisation contre la toxine soluble par l’antitoxine provoquer des paralysies par l’inoculation de Corps de bacilles débarrassés de la toxine soluble. Et ces paralysies ont précisément le caractère de celles qu’on observe en clinique humaine: elles

LP DES sont tardives, variables et incomplètes. Ces caractères, on n’est jamais parvenu à les reproduire au moyen de la toxine soluble » Soc. méd. des hôpitaux de Paris, mai 1907).

ILest à noter que les faits signalés par M. Rist ont été en tous points confirmés par les expériences personnelles de J.-P. Ménard. M. Netter également se range à l’avis de M. Rist. Il semble done bien que l’hypothèse de l’endotoxine renferme une grande part de vérité.

Faut-il en conclure que le sérum parfois incapable de

prévenir les paralysies est de plus absolument impuissant -

à les combattre? Ici, l’argument clinique doit avoir le dernier mot. En présence des observations concluantes des auteurs, auxquelles nous avons tenu à apporter notre ‘contribution personnelle, il n’est pas douteux que le sérum possède une action manifeste sur les paralysies.

Et d’ailleurs les théories et les faits ne sont pas incon- - ciliables. Sans doute. ces toxines révélées par les microbes diffèrent des toxines contenues dans les corps bacillaires, mais dans les bouillons de culture où on cultive les bacilles diphtériques, les bacilles morts dégagent sans doute par macération une partie de leurs endotoxines et les chevaux immunisés au moyen de ces cultures, donnent un sérum qui n’est pas inefficace contre ces produits bactériens (Netter).

N'est-ce pas là une preuve de l’action à la fois anti toxique et antimicrobienne du sérum antidiphtérique et la justification de son efficacité thérapeutique dans les paralysies diphtériques.

S'il est bien prouvé, par les diverses expériences dont

nous venons d'enregistrer les résultats que les paralysies diphtériques sont liées à la fixation des toxines issues des

bacilles sur le système nerveux, le mode d’action, comme

FL EH Je siège de fixation des produits toxiques est encore un problème. Te

Différentes théories ont été proposées. Œrtel, Vulpian,

Batteus, etc. chez l’homme, Enriquez, Croq, Ferré, etc. chez les animaux décrivent des lésions médullaires, allant jusqu’au foyer de myélite subaiguë, tandis que Charcot, Déjerine, Gombault insistent sur les altérations névritiques.

En un mot, c’est l'opposition entre les lésions périphériques de polynévrite et les lésions centrales bulbo-médullaires. En réalité, il y a association des deux sortes de lésions.

Il résulte des expériences de Babonneix que la toxine diphtérique remonte du foyer infecté vers les centres nerveux par la voie ascendante des nerfs périphériques, à la facon de la toxine tétanique. L’infection est-elle légère, l’intoxication se localisera aux troncs nerveux du voisinage; plus intense, l’extension se fera aux nerfs périphériques à une plus grande distance jusqu’à gagner dans certais cas la moelle et surtout le bulbe où pourront se faire de véritables lésions en foyer.

Guillain et Laroche ont eu le mérite de montrer l’affinité élective de la toxine diphtérique pour les centres nerveux et en particulier pour les noyaux bulbaires. Ces auteurs inoculant au cobaye comparativement les diverses régions de bulbe d’un malade mort de paralysie diphtérique grave, ont pu démontrer que la toxine s'était fixée avec élection sur les noyaux gris du bulbe, tandis que les inoculations réalisées avec des émulsions de la moelle “cervicale et de la région antérieure pyramidale du bulbe, furent absolument négatives.

On voit donc que la localisation de la toxine dépend surtout de l’infenëité du processus toxi-infectieux.

“ose

C’est dans les formes aiguës que se rencontreront les lésions les plus nettes des centres nerveux: dégénérescences cellulaires avec chromatolyse et vacuolisation, vasodilatations congestives et parfois même ébauche de réaction inflammatoire susceptible même de se traduire par de l’hyperalbuminose rachidienne (Ducamp et Avrieu). On peut admettre avec Babonneix que les lésions centrales et périphériques varient en sens inverse; les intoxications aiguës majorant leur action sur les cellules, tandis que les lésions périphériques répondent aux états subaigus et chroniques d’intoxication. |

Mais dans l’un et l’autre cas, la cause la plus commu-

nément admise des paralysies diphtériques est la persis- | tance du bacille de Læfler à l’état de saprophyte dans le rhino-pharynx. Une fois les lésions objectives disparues sous l'influence de doses insuffisantes de sérum pour amener également la disparition du bacille, celui-ci pourra continuer à végéter sans réaction locale précise. Il n’en conservera pas moins la dangereuse faculté de sécréter ses toxines qui iront par leur localisation sur les différentes parties du névraxe produire ces paralysies si fréquemment observées.

Et, dans ces conditions, pourquoi ne pas vouloir reconnaître la nécessité thérapeutique du sérum dont le rôle principal sera de stériliser la muqueuse pharyngée du malade et d’arrêter ainsi la source de production des toxines responsables des paralysies.

Quoi qu'il en soit des théories exactes sur le mécanisme des paralysies diphtériques, il est hors de doute à ne vouloir considérer que les résultats cliniques, que la sérothérapie représente l’ arnie thérapeutique à mettre nécessairement en œuvre.

Le nombre d’observations où la guérison fut obtenue par le sérum est assez considérable; et les observations que nous rapportons n’ont que le mérite de représenter l'expérience personnelle que neus avons pu nous faire sur la question. L’ observation I notamment nous paraît tout à fait démonstrative. ons

On ne saurait done trop insister sur la nécessité de la sérothérapie. Mais la conduite du traitement exige, dans “certains cas des doses massives, auxquelles il ne faut pas craindre de recourir. C’est là une notion capitale. De faibles doses sont inefficaces et parfois dangereuses, par la fausse sécurité qu’elles donnent, de hautes doses peuvent amener les résultats les plus inespérés. Nous ne saurions trop insister sur ce fait. C’est ainsi que dans un des cas rapporté dans cette étude, un de nos petits malades a reçu plus d’un litre de sérum en injection. © On connaît également la remarquable observation de ‘MM. Sicard et Barbé où la guérison du malade fut obte-

nue avec une quantité globale de 540 centimètres cubes injectés en vingt-sept jours.

Ces observations prennent une signification particuhèrement éloquente si on les rapproche de trois autres cas” rapportés par les mêmes auteurs, l’un non soumis à la sérothérapie, et les deux autres traités par le sérum à doses insuffisantes qui ont eu une évolution mortelle.

ertains auteurs pratiquent dès les premiers jours des injections quotidiennes massives de 40 centimètres cubes. Pour notre part, nous n’avons jamais atteint cette dose que dans un seul cas (observ. I). La dose de 20 centimè- tres cubes pro die nous a paru suffisante à condition de savoir continuer à la donner pendant un temps suffisamment long. De plus, nous recommandons l’instillation dans les narines du malade de quelques gouttes de sérum qui iront exercer une influence locale des plus appréciables au niveau de la muqueuse rhino-pharyngée où peuvent se cacher encore des bacilles diphtériques à l’état saprophyte. | e : ;

Dans certains cas, les premières injections ont paru provoquer une accentuation passagère des phénomènes paralytiques, mais si l’on continue le traitement sérothérapique, c’est peut-être justement dans ces cas que l’on observe les améliorations les plus rapides.

Cependant, la nécessité de recourir à des doses aussi élevées et prolongées n’a pas manqué d’être invoquée comme un véritable danger par les adversaires de la sérothérapie. Depuis la connaissance des inconvénients redoutables de l’anaphylaxie, on pouvait être à juste titre alarmé par l'emploi de doses aussi fortes de sérum. Fr. réalité ce danger n’est pas tel qu'il doive faire rejeter la méthode.

Parmi les cas que nous avons rapportés, un seul nus