TECHNIQUE OPÉRATOIRE

La laparotomie médiane sus-ombilicale permet d'explorer et de traiter toutes les lésions gastro-duodénales. Elle fut employée pour ainsi dire toujours. Une seule fois, il a été fait volontairement une incision transversale droite parce que la douleur était très externe, et de fait, il s'agissait d’une perforation de l’angle duodénal D 1, D 2.

Le ventre ouvert, quelques bulles d’air, s'échappent d’une zone rouge vernissée au niveau d’une couche gluante : là se trouve la perforation. Remarquons en passant que les auteurs avaient noté la gravité des perforations de grand diamètre.

Il existe des cas où les perforations sont bouchées, et par une petite fissure s’est produite la péritonite. La languette hépatique le plus souvent a fourni le clapet. Ce sont des cas favorables dans lesquels on peut se permettre une intervention importante : gastrectomie.

Signalons à ce sujet que 4 fois la résection fut faite, 2 fois une gastrectomie, 2 fois une résection en selle. Nous n’insistons pas sur ces techniques qui n’offrent rien ici de particulier.

OBTURATION

Si la résection n'est pas faite d'emblée, les auteurs se préoccupent de fobturation. Celle-ci fut réalisée le plus souvent de la façon suivante :

— Un point en croit passant au travers des tissus calleux rétrécit tant bien que mal l’orifice.

Ce point serait nettement insuffisant si l’on n’y adjoignait un autre plan (séro-musculaire) obtenu par plissement des parties voisines saines situées de part et d’autre de l’ulcère. Le procédé que nous avons vu employer nous a semblé satisfaisant. Il con-

siste à passer 5 à 6 points de fil dans l'épaisseur des tuniques

ae

duodénales et gastriques, situées à droite de l’ulcère, c’est-à-dire dans la partie qui est le plus souvent immobile et fixée. Momentanément, les bouts de fil sont maintenus avec des pinces pour éviter de les embrouiller; avec une aiguille courbe de Reverdin, on prend une quantité de tissu situé à gauche de l’ulcère, à bonne distance de la lésion; on passe un des chefs, mais on ne fait pas le nœud, on procède ainsi pour tous les brins. Lorsque tous ont décrit leur trajet de chaque côté de l’ulcère, on les serre successivement et on les noue.

Ce procédé à l’avantage de ne pas couper un tissu friable, de passer des fils dans une zone libre et n’échappant pas à Ia vue par des points antérieurement placés. Lorsque l’oblitération est complètement réalisée, rien n'empêche de ramener une portion épiploïque libre sur cette zone.

ANASTOMOSE

Lorsque cette oblitération est terminée, se pose alors la queston de l’anastomose. Quelquefois, elle fut réalisée au fil de lin (il ne s’agissait en pareils cas que de perforations punctiformes tout à fait au début, permettant de faire quelque chose de définitif pour un ulcère du duodénum pour lequel on supposait que cette intervention serait suffisante). Dans ces cas, on pratiqua la technique du bord à bord qui est le mode de suture employée systématiquement par les docteurs Renon et Laffitte dans leur chirurgie gastro-intestinale.

Le plus souvent, les auteurs ont employé l’anastomose au bouton de Jaboulay. Pour que cette technique ait un intérêt, il faut qu’elle soit menée très rapidement.

Voici comment les auteurs, qui en ont une grande habitude, procèdent en pareil cas :

Ils emploient toujours le grand modèle conservé dans lhuile de paraffine stérile, ce qui facilite l'introduction.

a) Introduction. — Chaque élément est pris dans une pince de Terrier, assez près de la petite gorge située sur le pas de vis. En

ÆoPeeR

principe, l'élément mâle est réservé à l’estomac, l’élément femelle à l'intestin. Le point essentiel est de faire une effraction aussi faible que possible au niveau des tuniques intestinales.

On commence par l’estomac. Un pli dans la partie inférieure de l’antre pylorique est saisi avec une pince de Chaput. À une faible distance de cette pince, on fait, avec l’extrémité d’une paire de ciseau pointu, une encoche de 4 millimètres environ dans une zone avasculaire. À ce moment, on aperçoit au fond la muqueuse. On la saisit avec une pince à griffes; avec la pointe des ciseaux précités, on fait un minuscule orifice, juste de quoi pouvoir passer une des branches d’une pince de Chaput, l’autre branche restant en dehors de l’estomac, ce qui fait que la pince prend ainsi toute l’épaisseur des tuniques. La pince à disséquer, qui jusqu’à présent avait soulevé le petit cône muqueux, s’insinue dans l’intérieur de lPestomac et saisit l’angle opposé en prenant toutes les tuniques. On a donc une fente de quelques millimètres que l’on peut agrandir par traction douce, en écartant ces deux pinces. Il faut alors faire très attention à ne pas exagérer cette manœuvre. La pince de Chaput est confiée à l’aide qui la tient perpendiculaire à la table, la tête en bas, très fermement. L'opérateur a dans sa main gauche la pince à disséquer qui doit rester parallèle à celle confiée à l’aide. À ce moment, la main droite de l’opérateur s’empare du bouton monté sur une pince de Terrier, engage l’encoche en ayant soin de prendre toutes les tuniques. Quand le bouton est suffisamment engagé, on enlève la petite pince de Chaput que l’on place à 1 em. 1/2 environ du bouton et qui tient fermement en l’air l’étoffe stomacale. La pince à griffe lâche également sa prise et il ne reste plus qu’à faire décrire au bouton le mouvement de rotation dans le sens des aiguilles d’une montre, pour augmenter et achever son introduction. Quand il tourne librement, on enlève la pince qui servait à le manœuvrer et on met une compresse sur l’estomac ainsi traité. Rappelons que la difficulté est de faire le trou le plus petit possible, pour que le bouton pénètre bien dans l’intérieur de l'estomac et non entre la muqueuse et la séreuse. Si la manœuvre

est très juste et si l’état des tissus le permet, on n’observe ni

hémorragie, ni rupture des tissus intestinaux nécessitant un surjet pour obturer une faille ou une déchirure.

On procède de même pour le jéjunum en employant une anse relativement courte. Les mêmes précautions sont à observer. Toutefois, remarquons la souplesse beaucoup plus grande des

tuniques jéjunales qui ne sont pas le siège d’inflammation ou d’œdème.

b) Fermeture du bouton. — Cette partie de l'intervention nous a paru intéressante à étudier, parce qu’elle n’est pas toujours aussi facile qu’on pourrait l’imaginer à première vue. La difficulté provient de la mauvaise incidence des axes des éléments du bouton, et de la gêne à saisir les tuniques qui glissent entre les doigts parce que recouvertes d’un liquide gluant et huileux.

Pour y parvenir il faut, en soulevant avec deux petites pinces de Chaput le tissu à 1 centimètre des éléments, les mettre en regard, placer une compresse derrière l’estomac et le jéjunum, engager le premier plan et serrer fortement entre le pouce et les autres doigts pendant que la main opposée aide dans cet effort. Un point au fil de lin fixe la séreuse stomacale à la brèche mésocolique.