CHAPITRE PREMIER

Les blessures artérielles comprenant la totalité de la circonférence du vaisseau occupent généralement peu le chirurgien, si nous exceptons les artérioles sectionnées au cours d’une opération ou dans un accident. Mais la section de ces artères de petit calibre n’est susceptible que d’un seul traitement: la ligature. Les gros troncs artériels échappent facilement par leur situation aux traumatismes ordinaires : l’atmosphère cellulo-graisseuse qui les entoure leur donne une certaine mobilité qui leur permet de se soustraire à l’action directe des agents vulnérants. Louis Lagant(l) a apporté dernièrement une statistique des plaies artérielles dans la campagne de Santiago de la guerre hispano-américaine. Cette statis-

(1) Louis Lagant. — Archives de médecine et de pharmacie militaires, octobre 1900.

tique tend à prouver la rareté des plaies des gros troncs artériels et de leur section complète. 11 est rare qu’un instrument tranchant, qu’une balle sectionne ces vaisseaux en deux segments: il faut, pour cela, des traumatismes d'une violence inouïe, détruisant complètement une région anatomique et rendant toute tentative, sinon inutile, du moins bien illusoire. Et, dans ce cas, d’après Delorme, Chauvel et Nimier, les bords de la plaie artérielle sont frangés, étirés. 11 se produit des décollements, des éraillures à distance, des infiltrations sanguines de la paroi artérielle qui rendent impossible tout traitement autre que la ligature. Aussi, dans les conditions ordinaires des traumatismes, l’occasion de faire une suture d’artère sectionnée complètement se présente-t-elle rarement au chirurgien.

Mais il est des cas où le chirurgien, dans un but purement thérapeutique et de propos délibéré, pourrait sectionner toute la circonférence d’un vaisseau artériel, en réséquer même une petite partie et essayer ensuite d’en suturer les deux segments. Ici, les lèvres de la section ne seraient plus déchiquetées, étirées, et la suture aurait grand’chance de tenir et les deux bouts de s’accoler. Les deux cas du professeur Murphy, de Chicago, que nous publions en sont une réelle démonstration. Il s’agissait, dans un cas, d’un homme de 29 ans atteint d’une plaie par balle de la fémorale au triangle de Scarpa; la balle avait traversé l’artère en son centre. Le segment perforé fut réséqué et les deux bouts suturés; dans l’autre, c’est un homme de 31 ans qui eut l’artère axillaire traversée par une balle de revolver; après résection de 1 centimètre environ de l’artère, les deux bouts furent invaginés et suturés.

Nous croyons que si la suture des artères bout à bout

était adoptée par la chirurgie moderne comme une opération définitive et exempte de danger, les occasions de la faire se multiplieraient bientôt : en pratiquant un curage de faisselle, par exemple, que de fois tombe-t-on sur des noyaux cancéreux adhérents intimement à l’axillaire et qu’on laisse à regret, par crainte de blesser ce vaisseau ! 11 suffirait alors d’enlever avec le segment d’artère le noyau si dangereux et, grâce à une suture bout à bout, la circulation du membre supérieur ne serait interrompue que pendant quelques instants. Cette façon de procéder ne serait-elle pas plus chirurgicale que celle adoptée ordinairement ? On pourrait aussi songer par ce moyen à traiter certains anévrysmes : après résection du segment malade, on rétablirait la circulation par une suture circulaire comme on rétablit la circulation de l’intestin après la résection d’une anse gangrenée.

Dans cet espoir, et ignorant encore les résultats de Murphy, nous avons pratiqué sur le chien quelques sutures bout à bout, employant pour le passage des fils une technique un peu nouvelle.

Tous les essais de suture bout à bout qui avaient été faits jusqu’à nous étaient bien décourageants. Pierre Delbet (1) a essayé à diverses reprises de suturer des fémorales de chien après section complète, mais sans jamais y réussir.

Raymond Petit (2) a constamment échoué dans des expériences analogues.

J. Bouglé (3), rapportant les expériences de Jaboulayet

(1) Pierre Delbet. — Traité de chirurgie clinique et opératoire, de Le Dentu et Delbet, t. IV, p. 159.

(2) Raymond Petit — Société de biologie, 18 janvier 1896.

(3) J. Bouglé. — Chirurgie des artères, p. 62.

Brian (!) dit que leurs expériences ne sont pas démonstratives. « Leur procédé de suture consiste à placer des points en U à travers toute l’épaisseur des parois artérielles, renversées en dehors pour éviter le rétrécissement de l’artère. En 1895 (2), ces auteurs ont présenté une carotide d’àne sur laquelle ils avaient pratiqué avec succès une suture bout à bout d’après leur technique. >>

Murphy (3) a employé un procédé particulier d’invagination. Nous décrirons plus loin son procédé et nous publions un résumé de ses expériences, que nous n’avons trouvées traduites nulle part.

J. Bouglé (4) a employé aussi un procédé d’invagination. « Pour être certain d’avoir une suture hermétique, il passait non pas des fils en anse simple, mais des fils en U à branches écartées, de façon à obtenir l’accolement en surface, dans le sens transversal comme dans le sens longitudinal.

De fait, une telle suture est parfaitement hémostatique, elle l’est même trop en ce sens que le bout artériel invaginé fait une saillie trop grande dans le bout opposé ; la tunique interne est froncée et rétrécit tellement le calibre du vaisseau qu’il se fait des coagulations et bientôt l’oblitération complète de l’artère..»

Dans leur Traité de technique opératoire, de 1902, Monod et Vanverts disent que dans la suture bouta bout d’un vaisseau divisé l’oblitération a toujours été la règle.

(1) Jaboulay et Briau. — Lyon-Médical , 1896, p. 97.

(2) Jaboulay et Briau. — Société des sciences médicales de Lyon, février 1898.

(3) Murphy. — Loc. cit.

(4) .1. Bouglé. — Chirurgie des artères, p. 63.

Quant nous avons commencé nos expériences nous ignorions complètement combien la question des sutures bout à bout était jugée avec défaveur et nous pensions qu’il était relativement facile de rétablir la perméabilité d’un vaisseau complètement sectionné lorsque la réparation était faite avec des garanties d’asepsie convenables. Nous pensions qu’avec la suture circulaire complète on pourrait ajouter un procédé bien nouveau et très logique à tous les procédés d’hémostase déjà connus et dont l’expérimentation n’est plus à faire.

Voici quelle est la technique que nous avons suivie.

Nous avons pris des chiens de forte taille et jeunes autant que possible et nous avons choisi pour plus de simplicité les grosses artères superficielles : fémorale au triangle de Scarpa. Carotide primitive.

La fémorale au triangle de Scarpa notamment est d’une découverte facile. Chez un chien de seize à vingt kilogs elle a le diamètre d’un crayon ordinaire. Dans cette région il n’y a qu’une ou deux branches musculaires collatérales de sorte que l’on dénude et mobilise l’artère sans causer trop de dégâts.

La carotide primitive est située plus profondément; mais en mettant la région cervicale en extension forcée, on l’extériorise assez bien.

Nous avons employé l’aiguille de couturière n° 10 et le fil de lin n° 400, comme pour les sutures latérales, à cause de leur extrême finesse et aussi parce qu’ils sont très facilement stérilisables. 11 vaut mieux avoir disposé à l’avance huit ou dix aiguilles enfilées, car leur chas étant extrêmement fin et le passage du fil difficile, l'expérience traînerait en longueur. L’hémostase provisoire est assurée par des pinces longuettes à mors caoutchoutés,

que l’on place chacun à quatre ou cinq centimètres de la section éventuelle.

On sectionne l’artère au milieu des deux pinces. Si la section est faite aux ciseaux, la lumière du vaisseau ne reste pas circulaire, mais elle tend, par suite de la pression que les ciseaux ont exercée sur sa paroi, à devenir linéaire. Pour rendre la section circulaire, il suffit de saisir le bout de l’artère entre le pouce et l’index et de le masser légèrement.

Suture. 1er temps. Passage des fils-maîtres. — On commence par mettre quatre fils séparés qui serviront de point d’appui à la suture. Ces fils sont placés sur l’un des bouts artériels et à des points équidistants de la circonférence, comme si l’on voulait repérer les quatre angles d’un carré inscrit dans cette circonférence. Autant que l’épaisseur de la paroi artérielle le permet, le fil doit rester dans la tunique moyenne. Ces. fils unissent des points correspondants des deux segments artériels. On rapproche les deux segments en agissant sur les pincesclamps et de ce fait les deux bouts du vaisseau se trouvent en contact et réunis par quatre points placés à égale distance sur la tranche de section. Chacun des fils est repéré avec des pinces de Péan.

On voit dès lors que, si l’on exerce une traction légère sur les fils maîtres, la surface de l’artère quittera sa forme circulaire pour devenir losangique ou prismatique et l’on aura un plan antérieur, un plan postérieur et deux plans latéraux, chacun de ces plans étant respectivement limité par deux fils maîtres.

Ces fils, en même temps qu’ils changent la forme des segments artériels, servent aussi de point d’appui quand on passe le surjet définitif, ce qui nous a toujours per-

mis d'opérer sans pince à dissection, comme dans les sutures latérales.

2me temps. — Passage du surjet définitif. — On commence par suturer le plan antérieur. Le fil maître le plus rapproché du chirurgien est noué, puis l’espace compris entre deux lils maîtres consécutifs est suturé par un surjet de fil de lin n° 400.

Quatre points de surjet sont ordinairement suffisants pour suturer cet espace, surtout si l’on a soin de passer le fil. Les fils sont interstitiels et unissent des points correspondants des deux segments artériels. Le fil maître qui limite l’autre extrémité du plan antérieur est noué à son tour et l’on arrête le surjet par le nœud ordinaire. Les plans latéraux sont suturés de la même façon. Pour arriver sur le plan postérieur on est obligé d’employer une petite manœuvre que nous appellerons manœuvre ae rotation des clamps. L’aide saisit les pinces qui assurent l’hémostase provisoire et leur fait décrire un demi-cercle de façon à les changer de côté par rapport à la direction de l'artère. Le vaisseau suit ce mouvement de rotation et le plan postérieur devient antérieur. Cette manœuvre de rotation est simplifiée si l’artère a été probablement dénudée et si les collatérales situées dans le champ opératoire ont été liées et coupées.

Pour suturer une fémorale de chien’.il faut de quinze à vingt points environ. Nous avons suturé par ce procédé des quantités de fémorale sur le cadavre : pour la fémorale d’un adulte il nous a fallu vingt-trois points en moyenne.

Mais on a avantage à mettre le moins de fil possible.

Le surjet postérieur terminé on coupe tous les fils et

l’on enlève les clamps, le clamp périphérique d'abord puis le clamp central.

Parce procédé, les deux segments artériels sont simplement accolés par leur surface de section, et si les fils restent interstitiels, le rétrécissement n’est pas très considérable.

En plus de l’étanchéité, qui est parfaite, ce procédé présente l’avantage d’une exécution facile. Il ne faut pas plus de douze minutes pour suturer, par ce procédé, une fémorale de chien, si l’on a préparé ses aiguilles. Le traumatisme que subit l’artère est donc moindre que dans le procédé de Murphy, par exemple, où l’on est obligé de saisir l’artère à pleine main, de faire une incision de dégagement parallèle à l’axe du vaisseau et de soumettre l’artère à un tiraillement souvent exagéré.

Nous avons, sur le cadavre, exécuté plusieurs fois la technique de Murphy que nous décrirons plus loin ; nous pensons que son exécution est beaucoup plus délicate que le procédé de simple affrontement que nous venons de décrire.

Nous donnons maintenant un résumé des sutures expérimentales que nous avons pratiquées sur le chien.