CHAPITRE PREMIER

Lorsque la section est complète, sous l'influence de leur élasticité les deux bouts artériels, attirés en sens inverse, s’enfoncent dans leur gaine ; en même temps il se fait une contraction des fibres circulaires et le calibre du vaisseau diminue. L’écoulement du sang est donc d’autant diminué.

Lorsque la section est incomplète, les phénomènes diffèrent selon que la section est longitudinale, transversale ou oblique. Les bords d’une plaie longitudinale s’écartent peu : ils ont tendance à rester au contact, ce qui facilite l’hémostase spontanée ; au contraire, une plaie transversale baille largement : la partie sectionnée a naturellement tendance à se rétracter, mais comme elle est maintenue de chaque côté par le segment demeuré sain, la section va changer de forme, et de linéaire elle devient circulaire ou elliptique à grand axe parallèle au vaisseau. Le danger est donc plus grand parce que l’hémostase est plus difficile à se faire. Au point de vue du pronostic, celle distinction des plaies artérielles est donc de toute nécessité, car une plaie artérielle est d’autant plus grave que son axe s’écarte de l’axe du vaisseau, mais elle nous paraît nécessaire aussi au point de vue thérapeutique qui nous occupe, car la suture artérielle donne de bons résultats dans une plaie longitudinale incomplète ; les fils n’étant soumis à aucun tiraillement, respectent l’intégrité des tuniques vasculaires.

Lorsqu’une artère est sectionnée, nous savons que l’hémostase peut se produire spontanément même au bout d’un temps assez court. J. -L. Petit (1) a décrit le caillot

(1) J.-L Petit. — Mémoires de l’Académie royale des Sciences de Paris, 1731 à 1735.

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obturateur cause de l’hémostase spontanée, et Vaquez (1) les différentes phases qui aboutissent à la cicatrisation de l’artère parle processus connu de la « vascularite proliférante ». Mais cette hémostase est souvent nulle ou incomplète, quelquefois elle n’est que temporaire, ne donnant au malade et à l’entourage qu’une fausse tranquillité.

Aussi dit J. Bouglé (2), « pratiquement on ne devra jamais compter sur elle; en présence d’une plaie artérielle, l’intervention s’impose, la véritable hémostase est celle produite par le chirurgien ».

Il serait banal de passer en revue tous les procédés d'hémostase que nous avons à notre disposition. Nous sommes loin du garrot de Morel ou des hémostatiques chimiques qui avaient tant de faveur il n'y a pas très longtemps encore ; aujourd’hui la méthode la plus employée est la ligature, nous disons le plus souvent employée cl non pas la méthode de choix, car nous pensons que dans des cas nombreux, et que nous spécifierons plus loin, la suture, remplacera la ligature avec avantage.

lé n effet, la ligature d’une artère importante est suivie de désordres organiques amenant souvent la mort du malade ou la perte totale ou partielle d'un membre. Ainsi la ligature de la carotide primitive, d’une façon générale et quelle que soit la raison pour laquelle on la pratique, peut être suivie immédiatement d’hémiplégie, de convulsions, de syncope ou de coma. Ces phénomènes disparaissent plus ou moins rapidement ou bien s’aggravent, se mêlent à des accidents nouveaux et finissent par entraîner la mort.

(1) Vaq-uez. — Rapportai! Congrès de Nancy, 1896.

(2) J. Bougie. — Chirurgie des Artères, 1901, page 11.

Il nous paraît nécessaire (Je citer ici quelques statistiques pour montrer que la ligature d’un vaisseau n’est pas toujours dépourvue de danger. Je sais bien qu’il y a des artères collatérales, qu’il peut se faire des dérivations dans le cours du sang, mais le calibre des vaisseaux collatéraux, le manque d’élasticité suffisante sont souvent la cause de pires désordres.

Pour la ligature de la carotide primitive, Lefort arrive à une mortalité de 78 pour 100 La ligature de la carotide externe est moins dangereuse. Madelung, en 1874, mentionnait une mortalité de 11 pour 100. La ligature de la carotide interne expose aux mêmes accidents encéphaliques que celle du tronc primitif.

Chauve! et Nimier apportent une statistique de 21 cas où la ligature de l’axillaire donne 10 succès contre 11 insuccès. Il est vrai que Huntington, sur 49 ligatures de l’axillaire, trouve 7 guérisons et 42 morts. La ligature de la sous-clavière donne des résultats plus sombres encore : Otis relève 3 cas heureux sur 16 opérations. En 1870, les Allemands obtiennent 5 succès contre 17 insuccès, tandis que la ligature de l’axillaire procure 3 guérisons contre 1 morts (Chauvel et Nimier). Lefort note 12 guérisons sur 17 ligatures de la sous-clavière.

Kirmisson, sur 69 observations d’anévrysmes inguinaux traités par la ligature de l’iliaque depuis 1864, trouve 56 guérisons et 13 morts, soit une mortalité de 18,84 pour 100. Avec les méthodes antiseptiques la léthalité s’abaisserait à 12.5 pour 100. 8 pour 100 des opérés ont été frappés de gangrène du membre.

Murphy publie une statistique comprenant un certain nombre de cas montrant bien le danger de certaines ligatures : « L’aorte abdominale a été liée 10 fois. 1 malade

a survécu 10 jours à l’opération. L’iliaque primitive a été

liée 68 lois (Lidel) avec seulement 16 guérisons, soit une mortalité de 76.5 OjO. Pour 31 cas de ligature de l’artère fémorale pour anévrysme, l’hémorragie se produisit dans la proportion de600[0 et elle fut fatale dans 12 cas, soit 40 OjO (Ballance et Edmunds), c’est-à-dire une mortalité un peu moindre que celle de la ligature de l’iliaque commune qui est de 76.5 OjO. Kamerer a réuni 28 cas de ligature de la veine fémorale avec gangrène pour 2 cas. Pour 22 cas de ligature simultanée de la veine et de l’artère fémorale, la gangrène s’est produite seulement dans 12 cas. Pour 178 cas de ligature de l’artère fémorale, la gangrène se serait produite seulement dans 25 cas (New- York medical,

10 mai 1891). Billroth en 1871 et 1872 trouve que dans ses ligatures de gros vaisseaux, il a une proportion de 50 OjO d’hémorragie secondaire. Sur 106 cas d’anévrysme de la carotide primitive réunis par Wyeth avec ligature sur le bout central de l’artère, 67 se sont terminés par guérison, soit une mortalité de 37 OjO. Dans la ligature pour anévrysme de la carotide externe, suivant les statistiques recueillies par le même auteur, il y eut 17 guérisons et 5 décès, soit une mortalité de 22 OjO. Pour les anévrysmes de la carotide primitive, la mortalité est de 44 OjO.

Lipp a réuni 134 cas de ligature de la carotide externe.

11 y eut seulement 2 décès causés par l’extension de la thrombose.

Dans les ligatures de la carotide interne de 13 à 1 8 0[0 moururent d’accidents cérébraux (Feuger, Lyon 1894).

De ces diverses statistiques, il ressort que la ligature n’est pas toujours exempte de gros dangers , quoiqu’on réalité les complications graves ne soient que l’immense exception : en effet, toutes les fois que le fil porte sur une artère chargée d’irriguer une région où aboutit' également un autre système artériel, la ligature n’est suivie d’aucun

trouble sérieux et cette méthode de traitement devient dans ce cas la véritable méthode de choix.

Dans notre rapide historique on voit qu’il y a bien longtemps que les chirurgiens, troublés par ces terribles accidents consécutifs aux ligatures, ont cherché un procédé d’hémostase particulier qui permît de conserver à l'artère blessée toutes ses fonctions physiologiques. En mettant quelques points de suture sur la partie déchirée du vaisseau, ne pourrait-on pas arrêter l’hémorragie et ne pas entraver le cours du sang? En rapprochant au contact les deux bouts de l’artère sectionnée et en les suturant circulairemcnt, ne lui rendrait-on passa perméabilité, tout en assurant parfaitement l’hémostase?

Si ces idées étaient applicables en pratique, la plaie artérielle deviendrait une plaie banale, subissant, il est vrai, toutes les lois des plaies des organes creux, mais diminuant de gravité dans le cadre nosologique, puisqu’elle ne serait plus fatalement suivie de la perte de la fonction.

Certes, ce procédé est bien séduisant, cartla suture, tout en conservant les avantages de la ligature et des autres procédés d’hémostase, remet les choses en état: c’est un procédé de restitutio ad integrum.

Reste à savoir si par la suture on obtient toutes les garanties nécessaires; si en voulant éviter une gangrène plus ou moins problématique on ne tombe pas dans un danger plus grand. La ligne de sutures résistera-t-elle à l’impulsion excentrique du sang et n’expose-t-elle pas la vie du blessé? Nous verrons par l’analyse des observations de suture humaine ou expérimentales si les dangers de la suture sont aussi redoutables qu’on peut le penser à priori.

Quoiqu’il en soit, il est certain que ce procédéd’hémostase ne sera jamais qu’un procédé d’exception et sa né-

cessité dépend au premier point de l’importance individuelle du vaisseau blessé. On ne sera appelé à suturer les artères que lorsque, par leur oblitération, il pourrait se produire une nécrose ou une diminution dans la vitalité des organes irrigués et de telle façon que leur fonction ne pourrait plus s’accomplir.

De ce principe fondamental il s’ensuit qu’il y a un grand nombre de troncs artériels que l’on ne devra jamais songer à suturer, et on peut établir d’ores et déjà une nomenclature d’artères dont la blessure pourra être traitée par ce procédé particulier d’hémostase.

Dans le système artériel du membre supérieur la suture est applicable jusqu’à l’axillaire inclusivement ; jusqu’à la fémorale au-dessous du triangle de Scarpa poulie membre inférieur;

Au cou, le système carotidien ;

Dans l’abdomen, presque toutes les artères viscérales sont susceptibles d’être suturées; les blessures de l’aorte, des rénales, de l’artère hépatique, de l’artère splénique, de l’iliaque pourront être traitées par cette méthode.

Qu’on se reporte aux observations publiées, et l’on verra que les sutures portent sur ces artères, à l’exception cependant d’une suture de l’humérale et du tronc t i biopéronier.

Les artères abdominales sont malheureusement très peu accessibles, et pourtant ce sont celles où la suture s’imposerait le plus.