CHAPITRE II

Les blessures incomplètes des gros troncs artériels offrent pour nous le plus d’intérêt, puisque dans cette catégorie entrent les plaies opératoires; mais c’est surtout parce que ce sont celles dont la suture a donné des résultats très satisfaisants, les seuls résultats constatés, pouvons-nous dire. C’est dans cette catégorie de plaies artérielles que rentrent la plupart des observations de suture humaine publiées jusqu’à ce jour ; c’est par cette catégorie que nous avons commencé nos expériences sur le chien.

Lorsque l’on se propose de faire une suture latérale les points à considérer sont nombreux.

Instrumentation. — 11 suffit d’avoir des aiguilles très fines, quelques pinces hémostatiques, deux pinces clamp très élastiques recouvertes de drain, deux écarteurs, des ciseaux, du fil.

Le choix des aiguilles est très délicat : Murphy se sert le plus souvent d’aiguilles de couturière, droites de préférence, très tines ; Djemil-Pacha s’est servi de la petite aiguille de Reverdin; la plupart des opérateurs se servent de l’aiguille de couturière légèrement recourbée. Pour nous, la meilleure aiguille est celle de couturière, en acier

n° 10 ou 11, à petite courbure et à chas élastique. Il est préférable de s’en servir sans porte-aiguille. Car alors la main reposant directement sur le champ opératoire, la conduit mieux, sans crainte de l’enfoncer ni trop près, ni trop loin des bords de la plaie artérielle.

La question des fils a été diversement résolue.

Murphy, dans ses expériences, a essayé la soie, le catgut, le tendon de la queue de kanguroo. Le catgut peut se résorber trop vite ; le tendon de kanguroo s’est dissocié dans la plaie deux fois ; les points ont lâché et il s’en est suivi une hémorragie fatale aux animaux en expérience.

La soie très fine est celle qui conviendrait le mieux, n’était sa difficile stérilisation. Nous nous sommes servis du fil de lin, dit fil d’Alsace n° 400 ou 500. Ces fils sont d’une extrême finesse et ils sont facilement stérilisables par une ébullition prolongée dans une solution antiseptique.

Dans les sutures humaines les fils employés sont multiples :

Murphy s’est servi de la soie ; Ricard, du catgut n° 00; Lejars, de la soie n° 0 et n° 00 ; Durante, Heidenhaim, Z. Manteuffel, du catgut; Israël, Camaggio, Grinda, de la soie n° 00.

En somme, deux qualités de fils sont en présence : les fils résorbables et les fils non résorbables. Nous pensons que les fils non résorbables doivent être adoptés, parce que seuls ils ont qualité pour supporter pendant plusieurs jours la poussée excentrique de l’ondée sanguine.

Parmi les fils non résorbables, nos préférences vont au fil de soie et au fil de lin. Le crin de Florence est trop peu flexible et déchire les tissus trop facilement.

Asepsie. — Pendant toute l’opération l’asepsie doit être absolument parfaite. Les tuniques artérielles et l’endothélium sont des produits du mésoblaste comme le péritoine, et comme le péritoine l'endothélium réagit vite en face de l’infection. Si l’infection se produit, l’action régénéra tive des tuniques artérielles ne se fait plus ou est déviée ; les éléments cellulaires du sang réagissent en ce point, de même que les cellules fixes, et de cette réaction anormale et septique résulte la formation d’un caillot. Ce thrombus peut rester limité, sans gêner le cours du sang; mais le plus souvent il oblitère complètement le calibre artériel.

Dans les expériences de Murphy qu’on lira tout à l’heure l’infection est la cause presque constante désoblitérations. L’infection produit aussi la désunion des bords de la plaie suturée et détermine ainsi des hémorragies secondaires fatales.

Hémostase provisoire. — Pendant l’opération, il est absolument nécessaire d’arrêter provisoirement l’hémorragie. L’hémostase peut se faire de plusieurs manières. On peut employer deux pinces llexibles à mors très longs, garnies de gaze stérilisée ou de drains en caoutchouc, ce qui est préférable, que l’on met l’une au-dessus, l’autre au dessous, et au moins à trois centimètres de distance de la plaie artérielle. On peut passer deux (ils de soie sous l’artère, l’un en amont, l’autre en aval, que l’on serre modérément sans les nouer et dont les chefs sont maintenus par des pinces ordinaires. 11 est possible également, pour faire l’hémostase, de placer sur la déchirure artérielle quatre ou cinq pinces de Péan, disposées tout près l’une de l’autre, et, à mesure qu’on enlève ces pinces, on passe les sutures. Ce procédé est celui qu’a recommandé Schede pour la suture des veines. Enfin, un aide

pourrait, à la rigueur, comprimer l’artère. Mais le procédé de choix est certainement celui qui consiste à mettre deux pinces garnies de caoutchouc au-dessus et au-dessous de la blessure. Il est indispensable de ne pas exercer de pression trop forte, ce qui pourrait déterminer des lésions de l’endothélium à ce niveau, comme l’ont démontré les expériences de Murphy.

Préparation du champ opératoire. — L’artère blessée doit être dénudée sur une longueur au moins trois fois égale à la longueur de la blessure si elle est longitudinale. Pour une plaie transversale, il faut la dénuder sur une longueur d’au moins cinq centimètres. Le tissu conjonctif adjacent n’est pas réséqué aux ciseaux, mais prudemment dissocié avec la sonde cannelée, ou mieux, avec l’index garni d’une gaze stérilisée, car c’est ce tissu qui servira à recouvrir les sutures et leur donnera un point d’appui plus solide. L’artère est ensuite placée le plus superficiellement possible, et on diminuera la tension du vaisseau en plaçant la région dans une position convenable. La position à donner à un membre, par exemple, a beaucoup d’importance, quoique les vaisseaux soient très élastiques et se laissent facilement tirailler, surtout lorsqu’ils sont séparés des tissus environnants.

Suture de la plaie artérielle. — Cette technique pourra s’appliquer aux simples piqûres. Si la blessure artérielle a une certaine longueur, il faut d’abord en rendre les bords bien linéaires, bien réguliers. On sectionne aux ciseaux les angles saillants ; toutes les portions déchiquetées sont excisées. Si l’endothélium fait hernie à travers l’incision, on le coupe aux ciseaux fins. Avec l’index, on enlève les petits caillots qui sont accolés le long

des lèvres de la plaie ou apparents dans la lumière du vaisseau.

Pour placer les points de suture, le mieux est de ne pas se servir de pinces à dissection dans le but d’affronter les deux lèvres La pince exerce une pression néfaste sur la paroi artérielle ; elle peut blesser l’endothélium assez loin dans la lumière du vaisseau, ce qui serait désastreux. Pour affronter les bords de la plaie et, en même temps, avoir un point d’appui, nous nous sommes servis des fils de suture eux-mêmes. Pour cela, nous commençons par placer un (il à chacun des angles de la plaie. L’aide, saisissant alors ces fi ls repérés par des pinces de Péan, exerce sur eux une traction douce, mais suffisante pour faire saillir les bords de la plaie et les présenter bien au contact de l’aiguille de l’opérateur.

L’aiguille pénètre la paroi artérielle tout près du bord de la plaie. Elle chemine dans la tunique moyenne, pique la lèvre opposée dans une partie de la tranche de section située bien en face de la première et ressort à deux millimètres environ.

Jassinowskv, comme conclusion de ses sutures expérimentales, prétend que l’aiguille ne doit pas toucher la tunique interne et, à plus forte raison, pénétrer dans la lumière du vaisseau, non pas à cause du danger de l’hémorragie, qui est nul, mais à cause de l’endartérite qui pourrait s’ensuivre. Malheureusement, une paroi artérielle est si mince qu’il est bien difficile de se rendre compte dans quelle tunique chemine l’aiguille.

Il vaut mieux faire des points séparés plutôt qu’un surjet. On serre les points, à mesure, par un double nœud. Ilestbon de mettre un til chaque deux millimètres environ. Israël, pour une blessure de l’artère iliaque de un centimètre environ, arrête l’hémorragie par cinq points ;

Murphy ferme l’origine de l’épigastrique par deux points ; le docteur Ricard met trois points sur une plaie de quatre millimètres ; Djemil-Pacha fait avec l’aiguille de Reverdin un surjet de quatre points sur une lésion d’une longueur d’un centimètre ; le docteur Grinda suture une plaie de six millimètres par quatre points séparés. Dans ses expériences, Murphy n’a jamais placé plus de sept points, même pour des incisions de deux centimètres de longueur. Si l’on employait la suture continue, on en mettrait moins encore, mais les lèvres de la plaie se froncent et le rétrécissement du vaisseau est plus considérable.

Dès que l’on juge les points de suture en nombre suffisant, les clamps sont enlevés, d’abord le clamp inférieur, puis le supérieur. 11 arrive alors que par les points où entrent les points se fait une hémorragie quelquefoismême assez abondante. Si l’hémorragie se fait en nappe avec les doigts garnis ou non de gaze stérilisée, on exerce une compression assez énergique. Grâce à cette compression, il se forme dans les parties interstitielles des petits caillots qui arrêtent l’écoulement du sang. Si l’hémorragie se fait par jets saccadés, c’est que les points ne sont pas en nombre suflisant et un point isolé supplémentaire placé un peu obliquement suffit ordinairement pour l’arrêter. L’hémostase parfaite, on suture la gaine du vaisseau. Le tissu conjonctif voisin péri-a r tériel est placé sur la ligne de suture et par un surjet au catgut fin on le fixe dans cette position, de façon à renforcer la gaine et à donner un point d’appui plus solide à la suture.

Le champ opératoire est nettoyé ensuite de tous les. cai Ilots, comme après toute opération ; il vaut mieux ne pas fermer complètement la plaie, mais laisser une petite ouverture donnant passage à une gaze stérilisée. Cette compresse sert à provoquer une légère compression sur

l’artère et permet de saisir plus facilement l’artère dans le cas où un point venant ù céder sous l’impulsion sanguine il se produirait une hémorragie secondaire.

Dans cette technique plusieurs points doivent nous arrêter. Ce qui est d'une réalisation bien délicate, c’est de ne pas toucher à la tunique interne pendant le passage des fils.

Depuis Jassinowsky on ajoute à ce point de la technique une importance capitale, on en fait même une condition sine qua non de la réussite d’une suture artérielle. C’est vouloir rend re presque impossible une suture artérielle. D’ailleurs, que l’on se rapporte aux observations que nous publions et l’on verra qu’il y eut presque toujours des points perforants : Murphy dans ses sutures expérimentales n’insiste pas sur ce détail ; Heidenhain, Israël, Ricard, Marchand, etc., ont mis des points perforants.

Dans l’expérience n° 1, l’artère avait parfaitement conservé sa perméabilité et pourtant trois points furent perforants.

Nous devons insister aussi sur l’asepsie du champ opératoire pendant la suture. Les accidents constatés dans les sutures expérimentales sont la conséquence fatale de l’infection: une artérite survientqui aboutit à la thrombose et peut même aller jusqu a l’embolieseptique. Quoi qu’il en soit on substituera toujours l’asepsie à l’antisepsie, afin d’éviter l’action irritante et quelquefois caustique des solutions antiseptiques.

La façon de pratiquer l’hémostase provisoire doit aussi nous inquiéter, car mal appliquée elle entraîne des lésions irréparables de la paroi artérielle. On verra que plusieurs des sutures expérimentales de Murphy ont échoué parce que le fil provisoire ou le clamp avait blessé J’endothé-

lium et déterminé en ce point la formation d’un caillot.

Bothézat, dans son Etude sur la chirurgie des artères, a soigneusement étudié les conditions que doit remplir la ligature provisoire pour n’être pas nocive. Ses expériences sont du plus haut intérêt. Employant un fil élastique, il a remarqué qu’au bout de vingt minutes les lésions du vaisseau sont minimes, facilement réparables. Après une heure de ligature, la tunique interne est détruite, mais encore réparable ; après deux heures, la tunique interne et la portion interne de la tunique moyenne sont complètement sectionnées. Bothézat fit encore une ligature serrée à la soie, déchirant les tuniques internes et qu’il retira au bout d’une minute. L’examen de la pièce, fait dix jours après, montra que l’artère était rétrécie au niveau de la ligature provisoire, mais elle était encore perméable. J. Bouglé lia temporairement des carotides de chien avec des fils de soie serrés modérément. Les ligatures maintenues pendant une demi-heure ne produisirent jamais de lésions irréparables ni l’oblitération de l’artère.

D’après ces expériences, d’après celles de Murphy et les nôtres, la compression exercée sur l’artère pour pratiquer l’hémostase provisoire, soit par des ligatures, soit par l’application de pinces élastiques, est donc possible, à condition qu’elle soit modérée et qu’elle ne se prolonge pas trop longtemps.

Dès que la suture est terminée, commence le processus qui aboutit à la cicatrisation complète de la plaie artérielle. Cette cicatrice sera formée par du tissu fibreux. L’examen de la pièce de Ricard, faite par Coyon quelques mois après l’opération, les nombreux examens histologiques de Murphy le démontrent surabondamment. Si la plaie ne suppure pas, il se fait à son niveau une diapèdèse

active de leucocytes qui infiltrent les tuniques artérielles et dont le point de départ sont les vasa vasorum.

A mesure, l’épaississement des tuniques augmente , non seulement par suite de cette infiltration banale, mais par la prolifération abondante des cellules conjonctives. Dans les préparations de Murphy, ce qui frappe surtout, c’est le grand nombre de cellules rondes qui ont envahi les parois de l'artère ; ces cellules changent bientôt de forme, s’allongent el finissent par former les travées conslituanl la cicatrice définitive. Lorsqu’on exfâmine macroscopiquement une artère suturée, ce qui frappe d’abord c’est l’exsudât blanchâtre qui recouvre comme un manchon toute la portion d’artère mise en expérience. Extérieurement, l’artère est renfermée dans une gaine épaisse, formée par du sang extravasé et coagulé; ce caillot est pénétré dans tous les sens par des travées fibreuses à mailles très serrées; ces travées semblent prendre naissance sur l’adventice et aboutir à cet exsudât blanchâtre qui enveloppe toute la cicatrice. Ce tissu fibreux remonte assez haut du point où se trouve la suture et il se laisse difficilement dissocier. Les fils de suture sont entièrement recouverts par ce tissu et y adhèrent fortement. Lorsqu’on ouvre longitudinalement le vaisseau, la coupe de la paroi artérielle apparaît épaissie.

Cetépaississement est très irrégulier; considérableen un point, il est presque nul en d’autres, formant comme des encoches où se trouvent logés des caillots organisés et pénétrés par des petits vaisseaux. Les tuniques artérielles sont parcourues par des fibres blanchâtres, bien visibles sans loupe.

La paroi intérieure du vaisseau est tapissée par un exsudât blanchâtre auquel adhèrent des caillots plus ou moins longs, qui rétrécissent la lumière.

Lorsque l’artère est restée perméable, cette perméabilité est assurée par une très petite lumière qui représente à peu près le tiers du calibre de l’artère.

Un stylet y pénètre à peine et l’eau s’y écoule par un petit filet de quelques millimètres d’épaisseur. Dans toutes nos expériences soit après une suture latérale, soit après une suture bout à bout, le calibre de l’artère a toujours été diminué et ce rétrécissement était dû à l’épaississement des tuniques et à la présence dans la lumière du vaisseau d’un caillot plus ou moins adhérent à la paroi et remontant à trois ou quatre centimètres au-dessus et au-dessous de la ligne d’union. Lorsque le vaisseau n’est plus perméable, sa lumière est occupée en totalité par ce caillot, qui est alors moins dur, moins adhérent que dans le premier cas.

Si la plaie a suppuré, l’aspect est tout différent.

Tout autour de la plaie on trouvé des caillots mous. Lorsqu’on les enlève on voit les lèvres de la plaie béantes. Ses fils, dans ce cas, ont coupé les tuniques artérielles, ont lâché et il s’en est suivi une hémorragie secondaire qui est ordinairement fatale à l’animal en expérience.

Les expériences de Murphy, n° 7 et n° 24, montrent bien l’une l’absence d’union produite par l’infection ; l’autre les effets destructifs de l’infection sur les parois artérielles.

Mais, en général, les lèvres de la plaie artérielle sç, cicatrisent assez vite. Murphy a examiné des pièces cinquante heures après l’opération et la cicatrisation paraissait en bonne voie. Nous avons toujours pris nos pièces plusieurs jours après la suture et les lèvres de la plaie artérielle étaient parfaitement réunies. Dans l’observation inédite que nous publions, d’une suture de l’axillaire, on pensa que la soudure devait être effectuée

au quatrième jour, et c’est ce jour-là qu’on changea le pansement et qu’on retira la compresse. Il ne s’ensuivit aucune hémorragie et les suites furent excellentes. En somme, nous croyons qu’après une suture artérielle la crainte de l’hémorragie doit être nulle. Y a-t-il danger d’embolie ? Nous verrons qu’il est constant de trouver un caillot dans la lumière du vaisseau. Mais ce caillot ne ressemble en rien aux caillots friables, mobiles, produits par une artérite infectieuse. Le caillot est organisé, adhérent et ne risque pas d’être emporté par le courant sanguin. Ce qui le démontre bien, c’est que dans toutes les expériences qui ont été faites sur les animaux, on n’a jamais signalé cet accident. De même pour toutes les sutures artérielles qui ont été pratiquées chez l'homme et dont les observations ont été rapportées, on n’a jamais eu à déplorer cette complication.

La crainte d’un anévrysme se développant au point suturé nous parait aussi peu fondée. A l’heure actuelle les opérations et les expériences sont assez nombreuses, croyons-nous, pour faire disparaître celte crainte. Cependant, pour s’épargner des mécomptes, Userait bon, avant d’entreprendre une suture d’artère, d’examiner le système artériel du sujet. Si le malade est jeune, s’il ne présente aucune trace d’artério-sclérose, ni d’intoxication chronique, on peut être assuré qu’une suture appliquée aseptiquement va rendre au vaisseau blessé son intégrité première sans lui faire courir les risques d’un anévrysme. Cette crainte a sans doute pris naissance dans les publications de Pierre Delbet, qui soutient que le traumatisme est suffisant pour produire à lui seul un anévrysme. Avec Bouglé nous pensons que le traumatisme n’est suffisant que s’il s’exerce sur des sujets soumis à des infections ou à des intoxications à localisation vasculaire.