SUTURES EXPÉRIMENTALES

Expérience n° 1. — 6 décembre 1902. Chien pesant 1 (> kilogr. Découverte de la fémorale droite. Incision longitudinale de l’artère, d’une longueur d’un centimètre,

après hémostase provisoire par des clamps garnis de caoutchouc. Une petite branche de la fémorale qui se trouve à ce niveau est liée, puis coupée, afin de rendre le vaisseau plus mobile.

Un fil de lin, n° 400, est placé à chacun des angles de l’incision. Ces fils ne perforent pas complètement la paroi du vaisseau et unissent des points situés bien en face. L’aide lire sur ces fils et affronte ainsi les lèvres de la plaie artérielle. Pendant cette manœuvre, la paroi de l’artère est agitée par de petites contractions fibri 1 la i res , comme un muscle mis à découvert. Entre ces deux fils, quatre points sont encore placés. Trois de ces derniers sont perforants. La suture terminée, les clamps sont enlevés et il ne se produit pas d’hémorragie. Immédiatement, la circulation se rétablit, après un léger massage de l’artère avec l’index. Le tissu conjonctif est ramené sur la fémorale et suturé au catgut fin.

Cette artère nous a servi pour faire une suture bout à bout. Onze jours après (17 décembre 1902), nous ouvrons la plaie parfaitement cicatrisée et nous retrouvons la fémorale saine. Les fils sont recouverts par un magma de tissu très blanc, d’apparence fibreuse. Pour nous assurer que le vaisseau était perméable, nous avons sectionné l’artère au dessous de la suture et le sang jaillit très abondamment. Nous réséquons tout le manchon d’artère sur lequel a porté la suture Les parois artérielles sont très épaissies, la lumière du vaisseau est très petite et admet à peine un stylet ordinaire.

Sectionné dans sa largeur, le manchon nous laisse voir une paroi interne recouverte de tissu de nouvelles formations très adhérent, c’est du tissu fibreux qui recouvre complètement la partie suturée. Avec la sonde cannelée, nous enlevons ce tissu, et nous voyons très bien la suture

dont tous le$ points tiennent encore. Trois ont perforé complètement la paroi artérielle. Les lèvres de l’incision sont adhérentes entre elles, parfaitement cicatrisées.

Expérience n°2. — Même chien, même jour. Incision transversale de la fémorale gauche au triangle de Scarpa. L’incision comprend le tiers de la circonférence, soit cinq millimètres environ.

Suture à la soie n°00 d’après la même technique que l’expérience n° 1. Cinq points séparés assurent l’étanchéité du vaisseau. Après que les clamps sont enlevés, il se produit un petit suintement par les deux angles de la plaie suturée qui ne sont pas affrontés parfaitement. Une compression digitale de deux à trois minutes ne suffisant pas à l’arrêter, nous replaçons les clamps et nous mettons deux points supplémentaires.

Pendant ce temps, le chien avait eu une syncope anesthésique. Il fallut laisser le champ opératoire, pratiquer la respiration artificielle pendant près d’un quart d’heure, de sorte que les conditions d’asepsie furent moins bonnes que dans la première expérience. Nous avons drainé soigneusement la plaie, mais, malgré cela, elle devint bientôt rouge et, le troisième jour, elle entra en suppuration.

Craignant une embolie septique, le chien fut anesthésié le 10 décembre, quatre jours après l’opération. Mais le pus n’arrivait pas jusqu’au vaisseau, protégé qu’il était par la gaîne de tissu conjonctif que nous avions suturée sur lui. Les pulsations de l’artère au-dessous de la suture étaient visibles. Nous avons alors refermé la plaie après un léger attouchement à l’eau oxygénée.

Le 17 décembre 1902, la suppuration avait cessé. Nous sectionnons l’artère au dessous de la suture. Le sane'

jaillit en abondance. Après avoir mis deux clamps sur les segments artériels, nous réséquons toute la partie sur laquelle a porté la suture. La coupe en est épaisse, fibreuse, mais la lumière est perméable, quoique rétrécie par un caillot. Les lèvres de l’incision artérielle sont réunies et les fils de soie recouverts par la cicatrice. 11 n’y a pas eu de points perforants.

Expérience n° 3 (10 décembre 1902). — Chien de petite taille, pesant 9 kilogs.

La fémorale a le volume d’une plume d’oie. Après avoir placé les clamps nous faisons une incision transversale sur la face antérieure de l’artère, de quatre millimètres environ, que nous suturons avec du fil d’Alsace n° 400; puis, enfonçant le bistouri perpendiculairement à l’axe de l'artère et perforant ses deux côtés, nous menons une incision longitudinale de deux centimètres environ, comme si nous voulions diviser l’artère en deux lanières.

Cette incision était située à cinq centimètres de la première. Nous passons des fils de suture comme plus haut. Nous remarquons que le rétrécissement de l’artère est considérable. Après l’enlèvement des clamps, l’hémostase est parfaite, mais le bout inférieur ne bat que bien faiblement.

Le 24 décembre, nous sectionnons la fémorale au dessous du champ opératoire. L’artère n’est pas perméable. La lumière est obstruée par un caillot qui adhère fortement aux points de suture. Presque tous les points ont été perforants. Le caillot occupe tout le calibre de l’artère. Il remonte en haut jusqu’à la première collatérale.

Expériences du professeur Murphy, de Chicago

Expérience n° 1. (4 mars 1896). — Chien mâle, poids 40 livres. Une incision oblique divise un tiers de la circonférence de la carotide primitive gauche.

Cette plaie est suturée par un surjet à la soie, traversant toute la paroi de l'artère ; une petite portion seulement de celle-ci fut dénudée. Il se produisit une petite hémorragie au niveau des piqûres d'aiguille, lorsque le clamp fut enlevé, mais elle cessa rapidement par la compression digitale.

Le chien ne présenta aucun symptôme inquiétant après l’opération.

Il se produisit un léger gonflement du côté gauche, qui dura une semaine environ. Après la mort, 25 mars, vingt-un jours après l’opération, il y a un peu de tissu conjonctif de nouvelle formation au niveau de la suture. Le calibre du vaisseau est légèrement rétréci, mais il est encore très perméable

Expérience n° 2. (4 mars 1896). — Chien pesant 50 livres. La carotide primitive droite est découverte et incisée pour une place longitudinale de 1/3 de pouce. L’ouverture est fermée par des points séparés, intéressant toute la paroi. II se produit une légère hémorragie après que les clamps ont été enlevés et qui cesse après une compression digitale de deux minutes. La plaie est fermée à la soie. Le chien est sacrifié le 25 mars, vingt- un jours après l'opération.

Il y a un exsudât considérable autour des points de suture, mais ceux-ci ne sont pas infectés. La paroi du vaisseau est épaissie au niveau des sutures. Le calibre de l'artère est diminué d'un bon tiers. Les (ils de soie ne sont pas à nu dans le vaisseau, mais recouverts par un dépôt qui cependant n'est pas un thrombus.

La paroi interne est un peu rugueuse au point où les clamps furent placés.

Expérience n° 3. 17 mars 1896). — Chien de chasse pesant environ 50 livres.

La fémorale gauche est découverte et une incision d’un demi-pouce de longueur est faite dans la paroi. Elle est fermée par un surjet ù la soie. Le vaisseau a 1/8 de pouce de diamètre. Il ne fut pas difficile d'obtenir un accolement exact des lèvres de la plaie avec une suture à la soie.

II se produisit une très légère hémorragie par les trous d'aiguille, après que les clamps furent enlevés, elle cessa en moins d’une minute. Suture de la plaie à la soie.

Examen de la fémorale le 15 mars, huit jours après l’opération. Il n’y a ni hématome ni suppuration. Le vaisseau est complètement thrombosé.

Expérience n° 7. (15 mars 1896). — Chien du poids de 40 livres. Incision ongitudinale dans l'iliaque droite, de 5/8 de pouce de long. Elle esL fermée

par un surjet à la soie comprenant toute la paroi de l'artère. Cinq jours après l'opération apparut un gonflement marqué au point de la suture et le sang commença à couler par la ligne d'union. Le chien fut de nouveau endormi, les sutures cutanées sont enlevées et les lèvres de la plaie écartées. Un caillot décomposé, gros comme un œuf de poule environ, est enlevé avec précaution. Il y a absence d'union entre les deux lèvres du vaisseau et lorsque le caillot est enlevé il se produit une abondante hémorragie. Une ligature est placée au-dessus et au-dessous de la ligne d’excision de l'artère et cette portion du vaisseau est excisée.

La cause du manque d'union du vaisseau dans ce cas est, je pense, l’infection. Il n’y avait pas de caillot dans l'artère.

Expérience n° 8. (18 mars 1896). — Chien de 30 livres. Une incision longitudinale longue de 1/2 pouce est faite à l'aorte abdominale. Elle est fermée par un surjet à la soie comprenant toute la paroi artérielle. Une légère hémorragie se produisit par les piqûres d’aiguille et cessa par une compression digitale. On ne lit aucune tentative pour recouvrir la ligne de suture avec l'adventice.

Le chien mourut le 28 mars. Il y avait un abcès autour de l aorle. L’occlusion du calibre de Tarière était complète.

Expérience n° 14. (Cbien de 40 livres. 26 août 1896). — Laparotomie médiane. L aorte abdominale est découverte juste au-dessus de sa bifurcation iliaque sur une longueur de deux pouces. Hémostase provisoire. Incision transversale comprenant les 2/5 de la circonférence de l'artère et suture au tendon de kanguroo comprenant toute la paroi. Hémorragie après que les clamps sont enlevés. Suture superficielle supplémentaire. Suture de l'adventice. Le chien meurt trois jours après.

Autopsie. — Cavité abdominale pleine de sang. Ouverture du péritoine pariétal conduisant sur le vaisseau. Dans l'espace rétropéritonéal il y a un énorme caillot autour de la plaie vasculaire qui se continue avec un caillot intravasculaire. Ce caillot intravasculaire est petit, non adhérent à la paroi de l'artère. Au-dessus et au-dessous de la suture la lumière du vaisseau est libre. Le tendon de kanguroo s’est ramolli et n’a pu supporter la pression, ce qui a causé l'hémorragie.

Expérience n° 15. — Chien de 40 livres. Incision longitudinale de l’aorle abdominale de 1 centimètre de long. Suture avec du tendon de kanguroo comme à l'expérience précédente. Une grande difficulté de l'opération fut de placer l'artère dans une position assez élevée pour que la suture fût possible, car le chien était gras et son abdomen profond. Le chien mourut quarantehuit heures après l’opération.

Autopsie. — Abdomen plein de sang. Volumineux caillot mou dans l'espace rétropéritonéal. La lumière du vaisseau est libre, pas de caillot. Le

tendon de kanguroo est complètement dissocié, l’hémorragie est la cause de la mort.

Expérience n° 16. (6 septembre 1896). — Incision transversale de la moitié de l'aorte abdominale. Surjet à la soie comprenant toute la paroi. Le chien mourut cinquante-quatre heures après. Son abdomen est plein de sang. Pas de caillot dans l’intérieur du vaisseau. L’hémorragie est la cause de la mort.

Expérience n° 22. — Mouton de l’expérience n°21. Incision oblique de l’artère carotide primitive droite dune longueur de 1/3 de pouce. Suture continue à la soie comprenant toutes les tuniques de l'artère. Le calibre de l’artère diminue d'un tiers. Aucune hémorragie ne suivit l’enlèvement des clamps.

A l’autopsie on constate à la lumière du vaisseau un caillot non adhérent.

Expérience n° 24. — Même mouton que pour l’expérience n° 23. Artère carotide commune droite. Une incision en forme de V d'un 1|4 de pouce de côté. Suture continue à la soie intéressant toutes les tuniques artérielles.

Mort du mouton par septicémie quatorze jours après l’opération. Un thrombus remplissait le côté central de l’artère. Tous les tissus du cou étaient tellement enflammés que l’examen en fut très difficile. A l’extérieur l’artère était névrosée.

Cette expérience montre très bien l’effet destructif de l’infection dans une suture artérielle.

Expérience n° 30. (8 novembre 1896). — Chien noir de 40 livres. Une division transversale comprenant toutes les tuniques fut faite sur un tiers de la circonférence de l’aorte abdominale, un pouce au dessus de sa bifurcation. Un surjet à la soie sutura les lèvres de la plaie. La soie avait bouilli dans une solution saturée d’oxalate d’ammoniaque.

Le chien est mis à mort le 5 décembre 1896, vingt-sept jours après l’opération. On remarque une légère prolifération du tissu conjonctif sur la surface extérieure de l’artère. La soie est recouverte d’un exsudât fibrineux, blanchâtre. La tunique artérielle au-dessus et au-dessous de la suture est parfaitement saine. L’artère est perméable et presque pas rétrécie.

Cet exemple prouve d’une façon péremptoire la valeur de la suture artérielle lorsque le champ d’opération est maintenu aseptique.

Expérience n° 31. (8 novembre 1896). — Chien de 35 livres. Carotide primitive gauche. Incision longitudinale de deux centimètres de longueur. Elle est fermée à la soie bouillie dans une solution saturée d’oxalate d’ammoniaque. La technique de l’opération fut la même que pour les autresexpériences. 7 points de suture furent nécessaires.

A l’autopsie, 24 novembre, on trouve un caillot remplissant le 1/3 de la lumière du vaisseau non adhérent aux parois, excepté en un point où se trouve une petite poche de pus.

Ainsi, sur 12 expériences de suture latérale que publie Murphy, il y a eu 5 succès et 7 insuccès. Le succès est constant dès que Murphy s’applique à faire des sutures aseptiques (expériences nls 22, 30, 31), et se sert de fils de soie bouillis dans une solution saturée d’oxalate d’ammoniaque. Chaque fois (expériences nos 1, 2, 22, 30, 31) <pie l’artère avait conservé sa perméabilité, la lumière du vaisseau était réduite d’un tiers environ par un caillot plus ou moins adhérent aux parois vasculaires. La cause de ce caillot paraît être la perforation de l’endothélium par l’aiguille. Les insuccès sont produits par deux causes, l'hémorragie et l’infection, à l’exception de l’expérience n° 3, où la cause du thrombus n’est pas indiquée.

L’oblitération de l’artère dans les expériences n°s 7, 8, 24, est due à l’infection. Dans ces cas, l’artérite avait déterminé la formation du thrombus.

Dans les expériences nos 14, 15, 16, les animaux sont morts d’hémorragie. Dans les deux premières, la suture était faite au tendon de kanguroo. Le tendon s’est dissocié et les lèvres de la blessure artérielle, en s’écartant, ont produit l’hémorragie fatale. Dans l’expérience n° 16, la cause de l’hémorragie n’est pas indiquée.

Pour nos trois expériences de suture latérale nous avons deux succès constatés onze jours après l’opération. La lumière du vaisseau admettait le passage d’un stylet ordinaire et l’épreuve de l’eau fut très concluante. Le calibre de l’artère avait cependant diminué des deux tiers ; ce rétrécissement était dû, partie à l’épaississement des tuniques artérielles, partie à la présence d’un caillot adhérent dans la lumière même du vaisseau.

L’insuccès n’est dû, croyons-nous, qu’à un défaut de technique. L’artère dut dans ce cas supporter un trop grand traumatisme. D’ailleurs, le petit volume du vais-

seau devait rendre l’oblitération fatale, puisque, dès que la suture fut terminée, nous vîmes que le calibre du vaisseau était rétréci par les fils et qu’après l’enlèvement des ligatures provisoires la circulation ne se rétablit pas. Nous avions placé quatorze points, perforants pour la plupart, sur une artère dont le calibre était inférieur à celui d’une radiale humaine !

Observation de Murphy

(Extrait du New- York medical, janvier 1897.)

A. G..., jeune homme de 20 ans. Le 23 juillet 1897, en sautant d’une charrette se fait une hernie inguinale droite. Il n’y avait aucun antécédent herniaire.

La hernie était irréductible : douleurs atroces. Onze heures après l’accident il fut admis à l’hôpital et opéré pour hernie étranglée. Le sac consistait en une poche légèrement enflammée sans adhérence. Le collet du sac, trèsfriable, laisse voir un intestin bien noir pour un étranglement si récent et dans beaucoup d’endroits la teinte est ecchymotique. Après application de compresses chaudes la circulation se rétablit et l’intestin rentré.

Le canal fut fermé à la « Basini ». Lorsque le troisième fil fut placé, l’artère épigastrique fut embrochée et blessée jusqu’à l’iliaque. Une ligature fut placée, assurant l’hémostase et le canal fut fermé suivant la méthode de Basini.

Le lendemain matin, il s’était formé un hématome de la grosseur d’un œuf de poule à l’angle supérieur de l’incision. La tumeur sanguine était sans souffle, ni thrill. Croyant que l’hématome provenait de l’épigastrique, la plaie fut reouverte et je trouvai une hémorragie en nappe

provenant des petits vaisseeux de l’incision. Le tissu du scrotum était infiltré de teinte ecchymotique et à chaque ligature il y avait un léger suintement. J’avais donc affaire à un hémophile.

L’iliaque interne fut explorée et la ligature de l’épigastrique enlevée. Comme le fil n’était posé que sur un très petit bout d’artère, je craignais qu’il ne glisse.

Je coupe alors l’origine de l’épigastrique au ras de l'iliaque et l’ouverture de cette dernière fut fermée par deux points séparés qui arrêtèrent l’hémorragie. Le canal inguinal fut de nouveau fermé d’après la méthode de Basini. Durant les quarante-huit premières heures il y eut très peu de suintement et à partir de ce moment la convalescence de l’opéré a été ininterrompue.

Cas de M. le docteur Gérard-Marchand

(Extrait du BLilletin et Mémoires de la Société de Chirurgie. Séance du 6 juillet 1898.)

M. Gérard -Marchand présente un malade auquel il a pratiqué la suture artérielle de l’humérale pour un anévrysme artério-veineux de cette artère, dans le tiers moyen du bras. La perforation avait été déterminée par un tierspoint, dans une rixe.

Le suture a été rendue délicate par le petit volume de l’artère, et il est possible que l’un des trois fils placés pour oblitérer, l’artère ait été perforant. Ce qui revient à dire que cette suture convient surtout pour les artères d’un gros calibre.

Les battements de l’artère ont disparu immédiatement après la suture, mais à la fin de l’opération ils ont pu être sentis par tous les assistants.

Ce n’est que depuis quelques jours (et le sujet est opéré depuis un mois) que ces battements ont perdu de leur amplitude.

Cas de M. le docteur Ficard

Chirurgien des Hôpitaux de Paris. Chevalier de la Légion d’honneur (Résumé du à l'obligeance de M. le docteur Ricard)

Cas I. — Il s’agit d’une femme opérée d’une récidive de cancer du sein. Ganglions adhérents à l’artère axillaire. Blessure de l’artère axillaire [tendant la dissection de ces ganglions produisant une fente de 3 ou 4 millimètres parallèles à l’axe de l’artère.

Suture avec du catgut, n° 0, par trois points- à la Lambert. La circulation artérielle ne cessa pas un seul instant ainsi que le démontra la persistance du pouls radial.

La malade succomba plus tard dans un autre hôpital à une généralisation pleuro-pulmonaire. L’autopsie de l’artère axillaire montra un épaississement de la tunique artérielle envahie par le tissu fibreux. Un des [joints paraissait avoir été perforant.

Il y avait une diminution du calibre artériel, néanmoins très largement perméable.

Cas II. — Ici c’est une blessure de l’artère axillaire au cours d’une arthrotomie pour réduction d’une luxation ancienne de l’épaule. Plaie de même dimension que dans le cas n" 1, un peu plus oblique par rapport à l’axe de l’artère. Même procédé de suture au catgut à points séparés.

Mêmes résultats parfaits constatés à plusieurs mois de distance.

Observations de Djémil-Pacha

(XIIe Congrès international de médecine. Comptes rendus, page 663.)

Observation première. — Il s’agit d’une femme, Mme Kristeck, âgée de 49 ans, habitant les îles des Princes, entrée à la clinique chirurgicale de l’Ecole impériale de médecine le 3 février 1895. Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires et personnels. Un an avant (23 août 1894), elle avait été opérée pour un cancer de la mamelle gauche. Récidive au bout de six mois ; la tumeur récidivante était fortement adhérente au paquet vasculo-nerveux de l’aisselle, le membre supérieur gauche œdémateux. La patiente se plaignait beaucoup dt douleurs au niveau de l’aisselle et sur tout le long du membre supérieur. Une seconde opération fut décidée et eut lieu le 5 février 1895.

Comme la tumeur englobait presque tout le paquet vasculo nerveux de l’aisselle gauche, nous dûmes procéder à une véritable dissection anatomique, au cours de laquelle l’artère axillaire fut lésée et l’hémorragie fut arrêtée par la compression du doigt. Je préparai le gros fil de soie pour faire une ligature de l’artère, mais, me rappelant un cas malheureux de ligature de l’artère axillaire chez une femme pour une déchirure de l’artère à la suite d’un curage de l’aisselle, suivie de gangrène du membre supérieur, je renonçai à cette ligature et eus l’idée de mettre une suture sur la partie lésée de l’artère comme on fait pour la lésion des veines.

La plaie de l’artère qui était située longitudinalement à l’axe de l’artère, mesurait près de 15 millimètres. Après

avoir enveloppé les mors de deux pinces très flexibles et courbes avec des gazes stérilisées, j’ai mis l’une au dessus, l’autre au dessous de la plaie artérielle : l’hémostase était complète.

Avec une aiguille de Reverdin courbe très fine, j'ai fait cinq points de suture au fil de soie extrêmement fin tout près du bord de la déchirure, et, ensuite, j’ai mis deux points de suture sur la gaine de l’artère ; immédiatement après, les pinces furent enlevées et la circulation se fit très régulièrement : une compression de quelques minutes a suffi pour arrêter le léger suintement de sang qui provenait des points de piqûre ; la lumière de l’artère, qui battait fortement, n’a pas élé rétrécie et les sutures tenaient parfaitement. La peau de la cavité de l’aisselle fut enfin suturée en laissant une petite mèche de gaze stérilisée au niveau de l’artère pour provoquer une légère compression et saisir l’artère dans le cas où une hémorragie se ; produirait.

La patiente passa une bonne nuit.

Le lendemain on remplaça les pièces de pansement et la gaze stérilisée de la cavité de l’aisselle fut enlevée. Le membre supérieur n’était pas œdématié. Le 13 février, nous enlevions les sutures de la peau, la cicalrice avait lieu par première intention et le quinzième jour de l’opération, la malade quittait l’hôpital complètement guérie. On sentait très bien les pulsations de l’artère axillaire et même radiale, mais un peu moins forte que celle du côté opposé. Aujourd’hui l’opération remonte à deux ans et demi : j’ai revu la femme tout dernièrement. A l’examen

on sent battre l’artère axillaire dans toute sa longueur et il n’y a aucune trace d’anévrysme traumatique.

Observation II. — La nommée M Hamoum de Canlidja ,àgée de 48 ans, fut opérée pour une tumeur maligne de la mamelle droite; tout le muscle grand pectoral fut complètement enlevé, avec un bon curage de l’aisselle correspondante : un an après, la récidive avait lieu auprès de l’aisselle. Une seconde opération fut faite le 15 août 1896. Mon honorable confrère, M. le docteur Cambourouglou, de Constantinople, assistait à l’opération. Tout le paquet vasculo-nerveux adhérait fortement à la tumeur; je dus réséquer une grande portion de la veine axillaire et les deux branches du nerf médian. Pendant la dissection, l’artère fut déchirée. Je réussis à arrêter de suite l’hémorragie en mettant deux longues et flexibles pinces de Péan garnies de gaze stérilisée, disposées l’une au-dessus, l’autre au dessous de la déchirure. L’examen attentif montra une lésion de la longueur d’un centimètre. Avec une aiguille de Reverdin très fine, je fis quatre points de suture au fil de soie fin. Je ne pus mettre des points de suture sur la gaîne de l’artère, qui avait dû être détruite pendant l'extirpation de la tumeur. Les pinces furent ensuite enlevées : l’hémostase était complète. Après l’opération, nous avons constaté que l’artère battait assez fortement dans toute sa longueur et que sa lumière n’était pas rétrécie. La peau de l’aisselle fut suturée au crin* de Florence, et Une mèche de gaze stérilisée fut laissée au niveau de l’artère. Pendant plus d’un mois le membre supérieur resta œdémateux et la grande plaie qui s’étendait jusqu’au sternum se cicatrisait par suppuration ; mais la plaie de l’aisselle guérissait par première intention. Deux mois après, quand j’ai examiné la patiente, je constatais que l’artère axillaire et la radiale battaient parfaitement, mais plus faiblement que celle du côté opposé ; pas d’anévrysme traumatique. Plus tard, la malade mourait par une réci-

dive de la tumeur aux poumons. L’autopsie n’a pu être faite.

Observation Inédite

Suturé de l’axillaire, par le docteur Grinda, de Nice.

Mme L. M... , âgée de 43 ans, cigarière, entre le 30 mars 1901 , salle J. Gelly, dans le service de M. le docteur Grinda

Elle présente une adénopathie volumineuse de l’aisselle droite avec un petit trajet fistuleux.

Le début remonte h deux ans, pendant sa dernière grossesse (1899). A cette époque, la malade ressent quelque gêne dans les mouvements du bras droit et elle remarque dans l’aisselle une petite glande roulant comme une bille.

Insensiblement la tumeur augmente, sans toutefois inquiéter la malade, qui peut nourrir son enfant

Pendant l’allaitement les douleurs apparaissent dans l’aisselle, lancinantes, vives, et un médecin consulté fait une incision donnant issue à une petite quantité de pus caséeux, mal lié (mars 1900).

Depuis, l’aisselle est fistulisée. Mais ce n’est qu’au bout d’un an que Mme M... s’adresse à un chirurgien et elle entre alors à l’hôpital Saint-Roch.

Dans ses antécédents nous ne trouvons rien de particulier. Son père est mort dans un accident. Sa mère est morte de pneumonie. Elle n’a elle même aucun antécédent morbide. Elle a eu 9 enfants tous vivants. Son poids est de 54 kilogr., sa taille de 1 mètre 50.

A l’examen, l’aisselle droite apparaît déformée, volumineuse. On y sent de grosses masses néoplasiques du volume des deux poings : elles sont saillantes sous la

peau. A leur surface la peau — à part l’orifice d’un trajet fistuleux — a conservé ses caractères normaux et n’est pas adhérente. Mais ces masses sont peu mobiles profondément : on comprend facilement par le palper qu’elles ont contracté des adhérences solides avec les parties profondes, paquet vasculo-nerveux, aponévroses, muscles. Leur consistance est ferme, rénittente, mais en aucun point on y sent de la fluctuation. Si l’on palpe avec précaution, elles paraissent formées de plusieurs lobes accolés les uns aux autres, séparés seulement par des sillons très légers.

Le membre supérieur droit est œdématié. L’œdème est considérable, surtout au-dessous du pli du coude. Le membre est lourd, il est le siège de douleurs constantes et de crampes intermittentes ; le moindre mouvement est douloureux et arrache des plaintes à la patiente.

En dehors des tuméfactions axillaires on ne trouve rien. Rien dans le creux de l’aisselle gauche ; rien dans les régions sus et sous claviculaires ni dans les aines.

La rate a son volume normal.

Le foie n’est ni gros, ni douloureux.

Rien du côté de l’appareil respiratoire.

L’auscultation du cœur révèle un léger bruit de souffle au premier temps à la pointe et un peu d’arythmie.

L’appareil rénal paraît sain : les urines ne contiennent ni albumine, ni sucre.

On n’a jamais constaté d’élévation de la température, ni des frissons.

L’examen du sang n’est pas pratiqué.

Opération. — Elle a lieu le 30 avril 1901, pratiquée par le docteur Grinda. On se propose de faire un curage de i l’aisselle.

1 On fait une incision parallèle aux vaisseaux sur la paroi

externe de l’aisselle et se prolongeant un peu sur le thorax. , On pénètre ensuite entre la masse néoplasique et la paroi thoracique. On écarte le grand pectoral pour atteindre le sommet du creux axillaire, alin de mieux accrocher avec le doigt toute la masse ganglionnaire et l’attirer au dehors. Avec des ciseaux courbes, dont la convexité est tournée du côté des vaisseaux et des nerfs, on libère peu à peu les adhérences en cherchant à passer entre deux plans de clivage. Mais la dissection est pénible, car les adhérences sont anciennes et très serrées et le paquet vasculo nerveux est comme englobé dans une gaine de tissu néoplasique. Cependant il faut le libérer à tout prix.

C’est en le libérant que les ciseaux blessèrent en deux points l’artère axillaire. Immédiatement deux clamps caoutchoutés placés en amont et en aval des blessures assurent l’hémostase. Les plaies siègent sur la partie latérale de l’artère, elles sont éloignées de deux centimètres environ. L’une est une fente de six millimètres environ, bien linéaire, dirigée dans l’axe du vaisseau, l’autre est un petit orilice circulaire gros comme la moitié d’une lentille et paraissant être l’orifice d’abouchement de l’artère thoracique longue sectionnée au ras de 1 axillaire.

Sur ce dernier orilice on place une pince de Doyen, et tirant légèrement sur la pince on conduit un fil de soie n° 00 tout autour et dans la paroi de l’artère axillaire. La tunique interne est soigneusement respectée. L’aiguille est conduite comme dans un surjet ordinaire lorsque l’on fait une suture en bourse Le point en bourse est serré, on fait un double nœud et la pince est enlevée.

La plaie linéaire à grand axe longitudinal est alors suturée. On se sert d’une aiguille ordinaire, courbe, très j fine et de la soie n° 00. On fait quatre points séparés à la Lambert intéressant les deux tuniques externes de far-

tère. Puis, ramenant sur ces sutures le tissu conjonctif voisin, on fait à l'artère comme un manchon protecteur qui servira de point d’appui aux sutures.

Le clamp inférieur est retiré, puis le clamp supérieur. L’hémostase de la première plaie est parfaite : entre les points de la seconde suture il se produit au contraire un léger suintement ; mais après une compression digitale de trois minutes environ, ce suintement cesse complètement.

L’opération est rapidement terminée. Le creux de l’a-isseile est bourré à la gaze stérilisée et le membre placé dans une gouttière, de façon à rendre impossible tout mouvement. L’intervention a duré 35 minutes environ.

Les suites opératoires furent excellentes. La malade fut l’objet d’une surveillance constante.

Le soir de l’opération, on sent très bien le pouls radial.

On note : nombre de pulsations : 78.

Tension artérielle : radiale droite, 15.

— radiale gauche, 15.

Les deux pouls sont parfaitement synchrones.

2e jour. — Léger suintement par la plaie axillaire. Le bras est toujours maintenu immobile dans la gouttière. Température: 37°4 le matin; 37°9 le soir. Le pouls est à 80.

La pulsation de la radiale droite se perçoit nettement, mais elle est plus faible que celle d*e la radiale gauche.

3e jour. — L’œdème antérieur à l’opération a disparu. Le thermomètre ne dépasse pas 37°8. La pulsation est mieux sentie qu’hier : aucun retard dans la pulsation.

4P jour. — L’aisselle devient douloureuse. Température : 38°.

Le pansement est défait. On enlève les compresses. Elles sont sèches .11 y a eu un léger suintement, mais

c’est de la sérosité et non du sang. On refait un pansement aseptique très serré, et le bras est de nouveau immobilisé dans la gouttière. Le pouls radial est identiquement le même à droite et à gauche. La tension artérielle est 14,5.

Jusqu’au dixième jour, rien à signaler. Ce jour-là, le bras est définitivement sorti de la gouttière et l’on permet les mouvements. On place un drain en caoutchouc dans le creux de l’aisselle.

■Dans les jours qui suivent, le bras est complètement mobilisé. Tous les mouvements se font bien, avec quelques fourmillements à l’extrémité des doigts seulement. L’œdème n’a pas reparu. Le membre est bien chaud. Le pouls est bien frappé.

La malade sort de l’hôpital Sainl-Roch le quarantième jour après l’opération.

Suites lointaines de l' opération. — Malgré l’avis du docteur Grinda, la malade néglige de venir à l’hôpital jusqu’au 1er octobre 1902, c’est-à-dire dix-sept mois après l’opération. Voici dans quel état nous avons trouvé Madame L. à cette époque :

1er octobre 1902. L... a repris son travail à la manufacture de tabac. Son bras droit n’est jamais fatigué; elle s’en sert sans aucune douleur.

Le creux de l’aisselle est très déprimé. La cicatrice n’est pas adhérente, mais la peau, par suite de l’évidement complet de la région, repose directement sur la paroi thoracique,, ce qui permet d’examiner l’aisselle avec beaucoup de facilité.

On n’y sent aucune tuméfaction.

Les doigts pénètrent jusqu’à l’apophyse coracoïde.

L'auscultation de l’aisselle ne révèle ni frémissement, ni brui t de souffle.

L’impulsion de l’artère axillaire droite a la même ampleur, la même force que celle de la gauche. Les pouls radiaux sont absolument synchrones. La tension de l’artère radiale, prise au sphygmomètre de Bloch, donne 14 1/2 des deux côtés.

Comme on le voit, les tracés s p h ygmo g r a phi q u e s des deux radiales sont les mêmes :

Nous avons ensuite pratiqué quelques mensurations sur les membres supérieurs, afin de nous assurer que le membre droit n’avait pas souffert depuis l’opération.

Nous résumons ces mensurations dans le tableau suivant :