PAROI

3) Savoir que les lésions musculaires vont s'étendre au loin :

4) Ne jamais nettoyer le trajet ou la chambre d’attrition à la curette, instrument aveugle et brutal.

On enlèvera donc aux ciseaux et au bistouri, sous contrôle de la vue, après avoir fait les débridements nécessaires, la bouillie musculaire brunâtre qui occupe la plus grande partie de la chambre. On enlèvera tous les muscles noirâtres ne saignant pas à la section.

Il faudra souvent se résoudre à des sacrifices musculaires étendus, car la rétraction des fibres rompues par le traumatisne emmenera l'infection, ou au moins ses agents microbiens, très loin du loyer initial,

On s'arrêtera lorsque le muscle qu'on coupe est bien rouge, lorsqu'il se contracte sous les ciseaux qui le coupent, lorsque sa tranche de section est bien saignante. Tout muscle, en effet, qui ne saigne pas et ne se contracte pas quand on le coupe est un muscle mort, qui va donner des produits toxiques et qui sera un excellent milieu de culture pour les germes pathogènes.

Il faudra enlever tous les corps étrangers (fragments métalliques en particulier), d’où l'importance du repérage radiologique avant l'intervention. On enlèvera avec soin les graviers, les débris vestimentaires, la terre qui sont des facteurs d'infection anaérobie.

Les projectiles profonds, mais aisément accessibles, seront enlevés par une contre-ouverture faite sur eux.

On videra les hématomes intra-musculaires. On fera une hémostase extrêmement soignée. On liera absolument tous les vaisseaux qui donnent. On jera une révision soigneuse de la plaie opératoire, pour s'assurer qu'elle est parfaitement excisée, qu’on n'oublie aucune portion de tissus dévitalisés ou simplement suspects.

Il faut du temps et de la patience, de bons aides et un bon outillage, mais si expérimenté qu’on soit, on ne sera pas toujours certain d’avoir tout excisé, d’avoir, en somme, réellement aseptisé chirurgicalement la plaie.

Si la chose est facile pour une plaie superficielle des parties molles, elle devient matériellement impossible dans nombre de plaies proloi.des et complexes. IT y a, en effet, des organes qu'il jaut respecter absolument et des tissus qu'on ne peut totalement exciser. En particulier, dans les plaies des membres, 1l faut res-

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pecter les gros troncs vasculaires, tout au moins tant qu'on le peut, et respecter, de façon absolue, les gros troncs nerveux.

L'exérèse va se révéler encore impossible dans les grands décollements tégumentaires qui déshabillent un segment de membre. On ne pourra faire que des contre-incisions de drainage.

On voit, en somme, que dans un certain nombre de cas, il y a des impossibilités anatomiques à l’excision complète et satisfaisante.

Telles sont les possibilités et la technique de l’excision des plaies de guerre au « bistouri d’acier » et aux ciseaux.

Récemment, dans une communication à l'Académie de Chirurgie, on à proposé (Heitz-Boyer) la haute fréquence en chirurgie de guerre et en particulier pour l’excision des plaies.

On peut utiliser cette haute fréquence en se servant d’un courant de forte intensité.

Dans ce cas, aucun épluchage n'est possible, et, à plus forte raison, aucune suture primitive.

Par contre, on pourra réaliser une stérilisation instantanée, profonde et intense.

De même, il existera une action coagulante destructive des tissus mortifiés.

Il semble donc que cette variété de haute fréquence ait son utilisation dans les plaies qui se présentent au chirurgien souillées profondément de terre et de boue avec attrition profonde de leurs lèvres et où existe déjà une couche de tissu nettement nécrosé.

De plus, la rapidité d'exécution de cette chirurgie au moyen de la haute fréquence pourra permettre un rendement meilleur. Elle aura donc son intérêt dans les périodes d'activité militaire intense, où tout traitement méticuleux est impossible.

On agira, dans ces cas, par une électro-coagulation à forte intensité :

a) Soit au contact, sur les endroits très traumatisés et malades :

b) Soit par étincelage à distance, sur les parties qui sont moins traumatisées.

Il semble que ce nettoyage électrique présente un triple avantage :

1) Il est hémostatique ;

2) Ilest puissamment désinfectant. Son action stérilisante possède une intensité, une profondeur d'action qu'aucun antiseptique ne saurait Jamais atteindre ;

3) Le blessé est mis à l'abri des résorbtions toxiques et infeclieuses qui peuvent comme nous l'avons vu, engendrer un choc intense ou l’aggraver, une septicémie, une toxinémie généralisée.

Si la méthode semble présenter des avantages, son emploi doit être limité du seul fait que l'intensité agit « dans l’espace et dans le temps » ; on ne devra donc jamais s’en servir dans les plaies proches :

— des gros vaisseaux, Car on pourrait avoir une hémorragie par chute d'escharre vers le cinquième ou sixième jour :

— des froncs nerveux, par crainte d’une nécrose secondaire.

Au contraire, dans les plaies déjà anciennes, véritablement bourrées de microbes, la désinfection donnée par la haute fréquence est bien prélérable à celle que pourrait faire le bistouri d'acier ou la curette.

Dans d’autres cas, on pourra se servir de la haute fréquence en utilisant les effets de la « tension ».

Là, les effets, au lieu d’être profonds, sont, au contraire, légers, superliciels et mécaniques. Si l’on sectionne vite avec ce bistouri électrique, la section sera presque aussi nette qu'avec le bistouri d'acier.

C'est dire qu'on pourra se servir du bistouri électrique dans les mêmes cas que ceux réservés au bistouri et aux ciseaux ordinaires. Avec cet instrument, on pourra faire l’épluchage de la plaie.

Théoriquement, l'emploi du bistouri électrique comporte quelques avantages par son action légèrement désinfectante, légèrement hémostatique, et peut-être surtout parce qu'il calfate les capillaires lymphatiques et sanguins, réduisant au minimum la résorbtion toxique.

Mais-l’hémostase faite par thrombose est beaucoup moins sûre et on pourrait avoir des hémorragies secondaires, graves pour le blessé.

Quant à la suture après épluchage au bistouri électrique, il semble qu'il faut être très prudent et faire plutôt des sutures retardées.

La suture

L'excision de la plaie étant faite, et complètement faite, la grave question de la suture va se poser.

Le problème ne comporte que deux solutions immédiates possibles : panser à plat ou faire une suture primitive.

IL est certain que le pansement à plat sera la méthode la plus rapide, la plus sûre, permettant l'évacuation précoce des blessés comportant peu de risques.

La suture primitive, au contraire, sera encore longue à exécuter, il faudra la faire avec le plus grand soin, pouveir ne pas évacuer le blessé pour le suivre le temps nécessaire (dix jours en moyenne) par des examens cliniques et bactériologiques répétés.

Il est évident que les résultats de bonnes sutures primitives sont plus brillants, plus rapides que ceux du paasement à plat, mais on lera courir un danger parois considérable au blessé.

« Personne ne peut contester la valeur de la suture primitive, quand elle peut être appliquée avec toutes les garanties souhaitables de succès » (Braine}, cela est vrai, mais il est assez rare que toutes les conditions requises soient rassemblées.

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Les avantages de la suture immédiate sont évidents. Tout d'abord, elle met à l'abri des infections secondaires qui peuvent survenir à l'occasion des pansements si la plaie reste ouverte.

Il est souvent difficile d'éviter cette infection, quand la plaie est lente à cicatriser et nécessite des manipulations répétées.

Avec une suture réussie, on ne touche au pansement Gue pour enlever les Üls, quand la réunion est obtenue.

La cicatrisation d'une plaie correctement excisée et suturée doit se faire comme celle d’une plaie opératoire, en huit à dix jours, d'où rapidité de la guérison, brièveté du séjour à lambulance ou à l'hôpital, récupération précoce du blessé (beaucoup de blessés de guerre 1914-1918 rejoignaient leur corps moins d'un mois après leur blessure, permission comprise).

Mais surtout la cicatrice ainsi obtenue est d'une qualité infiniment supérieure à celle des plaies laissées ouvertes qui ont cicatrisé par bourgeonnement. C'est une cicatrice linéaire, souple, non adhérente, qui ne gêne pas les mouvements.

Elle n'est donc nullement comparable au bloc fibreux, scléreux, pénétrant plus où moins dans la profondeur, qui soude à la peau muscles et même squelette, que laissent après elles les plaies qui ont suppuré. Une plaie des parties molles de Favant-bras, suturée primitivement avec succès, aboutit à une restitution intégrale des fonctions. La même plaie, abandonnée à la cicatrisation secon-

daire, entraînera souvent des adhérences musculaires et tendineuses, des compressions vasculaires ou nerveuses, avec leurs troubles moteurs et trophiques.

Le danger de la suture primitive est plus grand que le sont ses avantages. Il se résume en un mot : l'infection.

Si, souvent, l'infection est peu grave et cède à la simple désunion des sutures, d’autres lois les germes sont plus virulents et l'évolution aiguë mettra la vie du blessé en danger. Des fusées purulentes s'établissent ; la gangrène gazeuse peut surtout faire Son apparition.

C'est la crainte de la gangrène gazeuse qui devra rendre très prudent dans l'indication de la suture immédiate. C'est cette gangrène gazeuse qui a nécessité, dans un certain nombre de cas, l'amputation secondaire. C'est elle qui, lorsqu'elle a pris une allure suraigué, a tué le blessé, malgré toute thérapeutique.

Une méthode qui donne de si graves mécomptes ne doit pas être érigée en principe, comme le font certains. Elle ne doit être réalisée qu'exceptionnellement, dans de rares circonstances, où le blessé ne courra pas de si grands risques.

Il n’est pas sûr que la possibilité d'avoir une cicatrice de meilleure qualité compense le danger qu'on fait courir.

Lorsqu'en 1915, Gaudier, Lemaître, puis Loubat, firent connaître presque en même temps leur méthode de suture primitive après exCision, il parut qu'un progrès capital venait d’être réalisé.

Dans la deuxième moitié de la guerre, cette méthode se répandit presque universellement dans l'armée française.

Mais de retour à la pratique civile, il a semblé que les résultats étaient, dans l'ensemble, bien moins favorables que dans la chirurgie de guerre.

En 1925, on a pu écrire : « Dans les plaies contuses, nous croyons que la réunion primitive offre plus de dangers que d’avantages. Avant pratiqué pendant la guerre, dans des formations importantes, sur une vaste échelle, l'épluchage et la suture primitive des plaies, nous avons ensuite expérimenté cette méthode dans un grand service d'hôpital, où les accidents de travail et de la rue sont nombreux. La fréquence des échecs nous amené à renoncer à peu près compliètement à la réunion immédiate dans les plaies contuses. La rapidité plus grande de la guérison, dans les cas favorables, ne compense pas les risques que Pon fait courir au blessé »

(Lenormant).

D'autres auteurs, par la suite, et même tout récemment (1959); ont jeté un cri d'alarme à propos des dangers et des accidents de la suture primitive des plaies (Desplas, Braine).

Le jugement était si sévère qu'il équivalait à la condamnation de la méthode. « Toute suture immédiate des parties molles peut mettre la vie du blessé en danger... La suture n’est donc utilisable que dans des cas exceptionnels. » (Braine).

Il faut peut-être attribuer cette grande différence de résultats, entre le temps de guerre et le temps de paix, au fait qu'à Pépoaue de la guerre la suture primitive était réalisée dans des formations sanitaires bien installées, stables, fortement dotées en personnel et en matériel, ayant toutes une radiographie et un laboratoire, par des chirurgiens qui avaient acquis une expérience déjà longue de la chirurgie traumatique. Au contraire, dans la pratique courante, il n’en est malheureusement pas toujours de même. En particulier l'insuffisance de la radiologie et du laboratoire est souvent maniieste. (Lenormant).

Mais le facteur peut-être le plus important, et nous avons déià insisté sur lui, est la méconnaissance des principes de la méthode, de la rigueur de sa technique. €e sont : le nettoyage chirurgical de la plaie, son débridement, l'extraction de tous les corps étrangers, l’excision systématique et intégrale des tissus contus, mortifiés ou dévitalisés, qui constituent la base du traitement d’une plaie, quelle qu'elle soit.

Comme nous l'avons aussi répété, ce qui se fait après cette exCISIOn, panser à plat ou suturer est contingent. Il faut redire que la suture immédiate ne peut réussir, et n’est indiquée, que si l’excision préalable à été complète et parfaite dans ses moindres détails. Souvent on n’a conservé de la méthode que la suture, méconnaissant ce principe essentiel de la thérapeutique des plaies.

Lorsqu'on à dénoncé le danger qu'on faisait courir aux blessés. on à donné surtout des exemples de fautes chirurgicales éclatantes : tels celui de Desplas, où on avait suturé la peau sans aucune exCision préalable ; celui de Braine, où la suture avait été faite sur une plaie souillée de terre et de fumier ;-celui de Lenormant, où la suture avait enfermé dans la plaie des cailloux.

Tous ces mauvais résultats ne font que souligner un fait : la méconnaissance de la thérapeutique des plaies de la pratique civile ou de guerre. Trop de chirurgiens, sans doute, sous-estiment l'im-

portance du nettoyage chirurgical de la plaie, la rigueur de la technique avec laquelle il doit être exécuté.

De plus, il est des cas où une excision complète est impossible, et, évidemment, une suture primitive faite dans ces conditions conduit à une catastrophe.

Enfin, lorsqu'on à cru pouvoir suturer la plaie, quel que soit le soin qu'on ait apporté à sa préparation, on n’a jamais la certitude absolue que lexcision a été parfaite ; c'est dire que l'infection est toujours à redouter. Il faudra donc pouvoir la dépister dès ses tout premiers stades et v parer, d’où la nécessité d’une surveillance exacte, continue, prolongée. Cette surveillance devra être exercée, autant que possible, par le chirurgien lui-même, qui a opéré le blessé.

Cette surveillance devra être :

— Clinigue : surveillance de la température et du pouls (éléments capitaux) du facies et de Fétat général (agitation, somnolence, euphorie trompeuse).

Surveillance du pansement. Il faut attribuer une grande importance, comme signe d'alarme, à la sensation de striction, de pansement trop serré, dont se plaignent certains blessés.

Il faudra ouvrir le pansement et examiner la plaie ; S'il v a la moindre tension, la moindre rougeur, le moindre suintement louche, il faudra désunir la suture immédiatement.

— Bactériologique : avant et après la suture.

— Avant la suture : il faut faire un examen extemporané sur lame aux différentes profondeurs de la plaie. Si on trouve un nombre considérable de cocci et de gros bâtonnets du type perfringens, on ne devra jamais recourir à la réunion primitive.

— Après la suture : au pansement du lendemain, il faut prélever les sécrétions de la plaie, les examiner sur lame ou, éventuellement, par culture. Si on y trouve du streptocoque, où des anaérobies, on désunira, sans attendre les manifestations cliniques de l'infection.

De ces notions, il faut conclure que, pour tenter sans risques énormes une suture primitive, il faudra au moins deux conditions, et elles sont indispensables

1) Avoir à sa disposition un laboratoire et un bactériologiste entraîné et compétent ;

2) Pouvoir surveiller le blessé pendant plusieurs jours, c'est-

à-dire pouvoir l'hospitaliser et le garder dans la formation où il aura été opéré.

A côté des auteurs pour qui la suture primitive est la technique idéale, qu'il faut essayer de réaliser le plus souvent possible, d'autres s'opposent absolument à la réunion primitive.

Si, dans des mains éduquées et expertes, cette technique donne des résultats séduisants, il né laut pas oublier le nombre impressionnant de catastrophes qu'elle a provoquées.

Si on veut la pratiquer, il faut une éducation parlaite de la chirurgie de guerre et une très grande prudence.

Lorsqu'on dit qu'avant la suture il faut une execision complète de la plaie, comment savoir où s'arrête la lésion, et comment être certain d'avoir réséqué tout le lover de mryolise, quand on sait aue la rétraction amène à distance (6 à $ centimètres) ces perles notrâtres hémorragiques, témoins de limportante nécrose tissulaire dans laquelle se fera linlection gangréneuse.

Il n'existe aucune certitude pratique de lexérèse totale des lésions, aucune base solide sur quoi s'appuyer : c'est pourquoi on recommande la surveillance clinique et plus encore bactériologique.

Sous prétexte que la récupération est plus rapide si la suture a bien tenu, que les cicatrices seront meilleures et non adhérentes, que les pansements ultérieurs risquent d'inlecter secondairement la plaie, on dit : suturez et surveillez vos sutures. (J.-Ch. Bloch.)

Peut-être, sans sutures, les blessés guérissent moins vite, y a-t1l une suppuration assez longue, mais on évite les accidents efroyables de gangrène gazeuse, qui tueront ou amèneront le chirurgien à faire une amputation secondaire.

De plus, lorsqu'on parle de sutures primitives (et c'est, à notre avis, un point capital), on ne précise pas de quels blessés il s'agit : est-ce du petit séton sans fracture de la partie basse de l'avant-bras. ou l'éclat d'obus de la fesse, où du triceps sural 2? (J.-Ch. Bloch).

De plus, est-ce du blessé épisodique dont il s'agit, où l'avalanche qui survient lors d'une offensive 2

S'il s'agit du blessé unique, quotidien, pourquoi lui faire courir le risque de la réunion primitive, puisque le besoin de récupération ne se fait pas sentir 2 (J.-Ch. Bloch).

S il s'agit de Falfluence énorme de blessés en temps d'offensive,

la surveillance post-opératoire et le travail du laboratoire sont impossibles.

Entre les deux thèses extrêmes, lune condamnant de façon absolue la réunion primitive, l'autre la prônant, à l'exclusion de toute autre méthode, il semble cependant qu'on peut prendre un moyen terme, et dire que la suture primitive sera rarement réalisable dans des conditions de sécurité, telles que le risque encouru par le blessé sera minime.

Pour réaliser correctement une suture primitive, il faudra réunir un certain nombre de conditions d'ordre très divers