CONDITIONS D'ORDRE CHIRURGICAL
Les plus importantes, les plus impératives, sont celles qui résultent des caractères de la plaie, soit du fait de l’attrition des tissus, soit du siège de la blessure. Nous v reviendrons plus loin.
De ces considérations, il nous semble possible de tirer assez nettement les indications et les contre-indications de la suture primitive. Nous étudierons d’abord les contre-indications.
Répétons auparavant quelques aphorismes (Braine) sur cette question
« Suturer une plaie après excision est toujours un acte important dont peut dépendre la vie du blessé. La suture n’est pas indispensable ; par contre, elle peut aboutir à des accidents mortels ».
« Toute suture manquée se solde par l’aggravation de la situation. L'’excision minutieuse est l'acte essentiel, nous ne le répéterons jamais trop, la suture peut être différée et exécutée à loisir ultérieurement ».
« En cas de doute sur la perlection de l’excision, ou dans les cas douteux, ne jamais Suturer hermétiquement ».
Contre-indications
Elles sont beaucoup plus fréquentes que les indications. « Il ne laut jamais faire de suture hermétique quand les circonstances ne sont pas idéales » (Braine).
1) La suture primitive est formellement interdite chez les blessés susceptibles d'être évacués précocement.
2) Contre-indications d'ordre chirurgical : Les plaies très contuses, celles que compliquent de grands décollements cutanés. des loyers très vastes d’attrition musculaire, seront toujours laissées ouvertes.
L'expérience de la guerre précédente à montré que certaines régions Sont particulièrement exposées aux infections graves, et
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que la réunion primitive y comporte de grands risques, ce sont les régions où les masses musculaires sont importantes : fesse, cuisse, mollet.
On ne suturera jamais lorsqu'on aura dû lier un tronc artériel important. Les phénomènes ischémiques qui résultent de cette ligature compromettent la vitalité des tissus et augmentent le dan-
ger de gangrène (c'est le cas des plaies du mollet avec ligature de la tibiale postérieure).
On ne suturera pas lorsqu'on aura une insuilisance tégumentaire. Il faut que les bords de la plaie s'affrontent sans la moindre traction, que la suture ne «tire pas ».
On ne suturera que si on est sûr que l’excision a été complète et parlaite, que tous les corps étrangers (et c'est capital) ont été enlevés : d'où l'intérêt du repérage radiologique avant l’intervention.
On ne suturera pas une plaie, chez les blessés relevés tardivement et n'arrivant à la formation hospitalière que passée la seizième ou vingtième heure.
Enfin, certaines plaies sont particulièrement suspectes. On a vu, pendant la guerre 1914-1918, des zones de combat, dont le sol a paru particulièrement mlecté, où la gangrène gazeuse a été particulièrement fréquente (Lenormant) ; c’est un facteur qui devra entrer en ligne de compte quand on pensera pouvoir faire une suture primitive.
Dans les régions marécageuses, dans les terres chargées de limon, il faudra faire spécialement attention.
En plus, on ne devra jamais suturer quand on ne peut hospitaliser assez longtemps les blessés, où quand on n’a pas de laboratoire à sa disposition.
Indications
« Ilest permis de suturer après excision, un certain nombre de plaies des parties molles par projectiles, lorsque les corps étrangers ont été facilement extraits, qu'il n°v a ni lésions osseuses, ni lésions vasculaires importantes, et quand se rencontrent les conditions nécessaires de temps, de lieu, de matériel et de personnel » (Lenormant).
Comme nous le verrons plus en détails, certaines lésions peuvent bénéficier spécialement de la suture primitive et hermétique,
qui devra être pratiquée chaque fois qu'elle sera possible sans risque important.
Ce sont :
a) Les plaies articulaires sans lésions osseuses ;
b) Les plaies de la face et du cuir chevelu ;
c) Les plaies des parties molles des membres, lorsqu'on a suturé nerîs ou tendons ;
d) Les plaies cramio-cérébrales, où après traitement des lésions encéphaliques et osseuses, même sans avoir enlevé d'emblée un projectile trop profondément situé, il faut terminer par une suture hermétique sans drainage. C’est le seul moyen d'éviter l'infection secondaire, facteur important dans les méningites et les hernies cérébrales ;
e) Les plaies de poitrine, & à thorax ouvert ».
Nous ne dirons que quelques mots de la technique de cette suture primitive, l'acte essentiel étant l’excision parfaite de toutes les lésions musculaires.
La suture devra être faite avec le plus grand soin, il faudra prendre un nouveau jeu d'instruments et des gants propres.
Il faudra éviter, dans la mesure du possible, de laisser du matériel perdu (catgut), et suturer avec des crins en 8, fermant d’une part les plans profonds, et d'autre part les plans cutanés.
Les sutures ne devront subir aucune traction. Répétons encore une lois qu'en cas de doute, il faudra panser à plat.
Ainsi on sera souvent amené à faire des sutures retardées.
Les sutures retardées
Moins brillantes quant aux résultats immédiats, elles donnent une bien plus grande sécurité, peuvent être pratiquées dans des conditions de stabilité et de temps que la formation chirurgicale de l'avant n'aura pas toujours à sa disposition.
1) LA SUTURE PRIMITIVE RETARDÉE On pourra déja la préparer, lors de la première intervention.
en mettant en place les Hls de suture.
On pourra faire cette suture quatre à six jours après l'excision. On suivra attentivement l'évolution clinique de la plaie, et on examinera ses sécrétions en faisant des examens bactériologiques répétés. Lorsqu'on jugera que la stérilité des sécrétions est sufli-
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sante, On pourra suturer, tenant compte, en plus, de l’état général, du pouls et de la courbe thermique.
La cicatrice sera d'aussi bonne qualité que dans les sutures primitives, le blessé aura mis simplement un peu plus de temps à cicatriser,
