III. — Plaies des parties molles avec lésions vasculaires
Très fréquente, la lésion vasculaire va aggraver le pronostic, car elle accentuera le choc, par son hémorragie, anémiant considérablement le blessé et interdisant l'intervention immédiate.
Il faudra réchauffer le blessé, et c’est une chose capitale, lui faire du sérum intra-veineux, ou mieux, une transfusion lorsque l’anémie est très marquée.
On verra si le garrot dont 1 est porteur est serré suffisamment et on le resserrera le cas échéant.
On aura souvent, avec une thérapeutique anti-choc appropriée, le plaisir de voir ces blessés arrivés sans pouls, pâles, moribonds, reprendre des couleurs, de la lucidité, leur pouls redevenir perceptible. On les passera alors sous écran, pour rechercher les projectiles inclus.
Il faudra débrider largement, pour avoir du jour et pouvoir examiner à l'aise l'état des vaisseaux.
Ces lésions, si elles entraînent la ligature d’un tronc artériel important, contre-indiquent de façon absolue la suture primitive.
En particulier, au mollet, la ligature de la tibiale postérieure aggrave considérablement le pronostic des lésions des parties molles.
OBSERVATION 8. — Le soldat Aub... Louis est blessé le 15 décembre 1939. Il présente une plaie de la partie inférieure du bras gauche ; on note un hématome important. La plaie est située à la partie mférieure de la gouttière vasculaire du bras. L'examen sous écran montre un éclat métallique se projettant devant la partie inférieure de la diaphyse humérale. ;
On fait un débridement large, en haut et en bas, réalisant la voie d’abord de la ligature de l'artère humérale. On tombe sur des tissus gorgés de sang et la dissection du paquet vasculo-nerveux est très laborieuse. Enfin, on arrive à trouver une section de l'artère humérale. On lie les deux bouts et on lait une artériectomie, préférable à la ligature simple. Le neri médian est intact. La recherche de l'éclat est assez facile ; on le trouve dans le brachial antérieur. On excise les muscles contus, et on panse à plat, sans faire aucun point de suture.
Le blessé, peu choqué, est évacué trois jours plus tard, en bon état. Malheureusement, il fait une broncho-pneumonie et meurt 10 jours plus tard.
La lésion la plus grave est celle des vaisseaux poplités, elle va parfois entraîner une amputation secondaire. La vascularisation de la jambe est très compromise, et une gangrène ischémique se développera souvent.
Nous insisterons encore sur la notion de plaie vasculaire sèche : l'atteinte du vaisseau ne se révélant par aucune hémorragie ni externe, ni interstitielle.
Ce seront des plaies le plus souvent par éclats d’obus ou de grenade.
L'hémostase spontanée est d’origine variable : tantôt c’est l'éclat lui-même, enfoncé dans la paroi, qui la réalise ; tantôt ce sont des caillots. Parlois rien ne semble l'expliquer, et on a invoqué une thrombose en amont, ou l’action du suc musculaire.
Cette notion de lésion vasculaire, sans signes cliniques, est d’une extrême importance. Si, en effet, la guérison peut survenir spontanément, souvent on verra, pendant le transport, une hémorragie externe très grave ; plus tardivement on pourra assister à l’évolution d’une gangrène du membre, ou d’un anévrysme diffus.
Les symptômes qu'on a décrit comme devant faire suspecter l'atteinte vasculaire sont importants, mais imconstants
— l'abolition du pouls au-dessous de la lésion est un excellent signe, mais On a pu voir des plaies des vaisseaux avec persistance du pouls.
— Ja douleur semble plus relever d'une lésion nerveuse associée que de la lésion vasculaire elle-même.
— le trajet du projectile est l'élément capital du diagnostic, et s'il n'existe qu'un orilice, c'est la radioscopie qui donne la probabilité de lésion vasculaire.
« Lors donc qu'un trajet de projectile semble croiser la direction d'un gros tronc vasculaire, il faut envisager la possibilité d’une atteinte vasculaire ».
De plus, chaque fois qu'une plaie paraîtra menaçante pour de gros vaisseaux, il ne faudra pas hésiter à aller vérilier l'état anatomique.
La ligature des deux bouts artériels sera la seule conduite à tenir.
