I. — Les plaies en séton

Peut-être plus fréquentes par balles que par éclats d’obus, les plaies en séton ont un trajet superficiel minime, où les lésions musculaires sont toujours peu marquées.

A) Les sétons par balles vont guérir, le plus souvent, très simplement. Après nettoyage des bords des plaies, on excise simplement les orifices de pénétration. On met un pansement occlusii, et il sera très facile de faire un suture d'emblée sans risques.

OBSERVATION 1. — Le lieutenant Bou... Wladimir et amené à l’hôpital le 26 novembre 1939, il a été blessé cinq heures avant.

L'examen montre une plaie par balle du coude droit, il existe un séton ayant traversé la partie inférieure du tendon du triceps brachial, sans lésions osseuses ni nerveuses.

On lui injecte 10 ce de sérum anti-tétanique, pas de sérum anti-gangréneux.

A l’anesthésie locale, on explore et nettoie le trajet après excision des orilices cutanés. Il n’y a pas de dégâts musculaires, on suture chaque orilice par un crin. La cicatrisation se fait en huit jours.

B) Au contraire, les sétons par éclats d’obus devront être excisés en entier, on ne fera pas de suture d'emblée.

Il. — Plaies profondes des parties molles

Comme nous l'avons déjà dit, les lésions musculaires seront beaucoup plus importantes que ne peuvent le laisser supposer les lésions cutanées. Sous une peau apparemment peu touchée, on peut trouver des dégâts énormes {Braine).

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C'est là qu'on appliquera, dans toute sa rigueur, l’excision de la plaie de guerre telle que nous l'avons décrite. En particulier, on devra toujours enlever les fragments métalliques importants. On devra passer tous les blessés sous l'écran radioscopique ; on devra même faire, le cas échéant, un repérage radiologique, et on enlèvera ces corps étrangers par une contre-incision appropriée Si c'est nécessaire.

Les blessés porteurs de plaies des parties molles de quelque importance, sont souvent choqués, choc de pathogénie variable, mais dont les éléments sont toujours intriqués.

C’est l'hémorragie qui souvent va déterminer l’état de choc, le suintement en nappe anémiant profondément le blessé.

Ce que nous avons dit de la suture primitive, s'applique surtout à ces plaies profondes des parties molles. Il faudra restreindre ses indications le plus possible, c’est à cette condition qu’on évitera des désastres.

D'ailleurs, l'idée n’en viendra pas, devant les gros délabrements devant lesquels on se trouve : éclatement véritable des tissus, où seule l’excision minutieuse est de mise, suivie d’un pansement à plat.

On fera des pansements rares, même si la plaie suppure ; on ne changera que le coton sans toucher à la plaie, ce qui évitera les douleurs des premiers pansements.

Il faudra surveiller de très près la courbe thermique et l’état général du blessé.

Certains auteur (Luis Torrès Marty) attachent une très grande importance à l’immobilisation en bonne position (cure posturale). On suspendra le membre supérieur dans un cadre en position favorable au drainage. Pour le membre inférieur, le blessé sera mis d’abord en déclive, puis dans l’attelle de Braun. Si la blessure siège sur la face postérieure du corps, le blessé sera mis en décubitus ventral.

L'immobilisation plâtrée, bien faite, aura son intérêt dans la mise au repos des masses musculaires opérées.

Nous avons montré la nécessité d'enlever tous les corps étranger, en particulier les fragments de projectiles : mais souvent l'état du blessé ne le permettra pas, l'intervention étant trop longue, en particulier chez les poly-blessés, dont le choc est très impressionnant. S'il est si important d'enlever tous les corps étrangers inclus,

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c'est qu'ils sont une cause fréquente de fistulisation. Devant toute plaie de guerre qui ne cicatrise pas et se fistulise, il faudra penser toujours à la possibilité d’un corps étranger inclus.

On examinera la plaie au stylet pour rechercher le contact métallique, et on fera une radiographie. Une excellente pratique sera de faire des radiographies de face et de profil, stylet en place.

L’éclat enlevé, la fistule se tarira seule, nous avons eu, récemment, plusieurs exemples de ce que nous avançons.

OBSERVATION 2. — Le lieutenant Ang... Francis, blessé le 7 juin 1940, est opéré ce jour. Le protocole opératoire est le suivant : vaste plaie du triangle de scarpa gauche.

Excision de la plaie et des muscles droits antérieurs et couturier qui sont très contus. La plaie atteint en profondeur l'articulation coxo-fémorale qui semble intacte. Hémorragie en nappe, qui s'arrête par tamponnement à la gaze.

Le blessé a reçu 10 ce de sérum anti-tétanique et 40 cc de sérum anti-gangréneux.

Le 3 août, le blessé arrive à notre formation. A son arrivée, il existe une plaie suintante de la région inguino-crurale gauche. Il existe une fistule à la partie moyenne de cette plaie, qui présente des alternatives d'écoulement et de rétention.

Un exament au stylet nous donne le contact métallique, et une radiographie pratiquée, le stylet en place, nous montre un éclat métallique volumineux, audessus et en arrière du grand trochanter.

A l’anesthésie locale, le 25 août, on extirpe cet éclat. Quinze jours après l'opération, les deux plaies sont cicatrisées, la fistule s'étant tarie d’elle-même.

OBSERVATION 3. — Le soldat Lem... a été blessé au début de mai 1940. Il présentait une fracture ouverte, par éclat d’obus, du tiers inférieur de la jambe droite.

A son arrivée à notre hôpital complémentaire, le 3 août 1940, Ia plaie est en bonne voie de cicatrisation, mais encore assez volumineuse ; de plus, 1l existe une mobilité anormale du foyer de fracture.

Une radiographie montre un retard de consolidation et l'existence d’un éclat métallique dans le tibia.

Après mise en place d'appareils plâtrés de marche, la consolidation est obtenue au début d'octobre. La plaie est cicatrisée dans son ensemble, mais il persiste une fistule au niveau de la face interne de la jambe.

L'examen au stylet donne le contact métallique, et nous décidons de lopérer.

Le 10 octobre, on extrait le fragment d’obus, qui est en plein tibia, il est gros comme une petite noix, on ne suture pas la plaie.

Trois semaines après l'ablation de l'éclat, la plaie opératoire est cicatrisée et

la fistule est tarie.

OBSERVATION 4 — Le soldat Roul... arrive à notre formation le 3 octobre 4940, il a été blessé en juin 1940. |

Il présente une cicatrice dans la région sacro-iliaque droite avec un trajet fistuleux. Un examen radiologique montre un éclat d’obus dans la portion iliaque de l'articulation sacro-iliaque, en regard de la fistule.

Le 15 octobre, sous narcose à l’éther, on retire, assez facilement, léclat métallique, qui se trouve au fond d’un trajet osseux de huit centimètres.

On ferme partiellement la plaie et on mèche. Fermeture de la plaie opératoire et de la fistule en vingt jours.

Si ce sont, le plus fréquemment, des éclats métalliques qu'on retrouve à l'occasion du traitement de ces fistules, parfois ce sont des débris vestimentaires, telle l'observation suivante.

OBSERVATION 5. — Le soldat Esc... est hospitalisé à notre formation le 45 septembre 1940. II présente une cicatrice au niveau de la crête iliaque gauche, avec un trajet listuleux.

Une radiographie faite ne montre pas d'image d’ostéite illaque. Sous narcose à l’éther, on débride la fistule et on tombe sur une cavité dans l'aile iliaque gauche, très près de la crête iliaque, creusée par l'éclat d’obus causal, qui a été enlevé lors d’une première intervention.

On trouve dans le fond de cette cavité osseuse des fragments vestimentaires, vraisemblablement des morceaux de capote dont était revêtu le blessé. Il y a encore trop peu de jours depuis l'intervention (4 jours) pour qu’on puisse savoir quand surviendra la guérison.

Comme nous l'avons dit, l'extraction des projectiles et des corps étrangers, lors de l'intervention initiale, est de la plus haute importance. Souvent, leur ablation sera difficile, si on n’a pas fait de repérage soigneux, aussi on aura intérêt à les enlever sur la table radio-chirurgicale, cela facilitera considérablement les manœuvres, surtout s'il s’agit de projectiles de petit volume.

OBSERVATION 6. — Le sergent Bey... Albert est amené à notre lormation le 26 mai 1940, blessé quelques heures plus tôt.

Il présente une plaie peu étendue de la face interne de l’avant-bras droit, par éclat de grenade, sans lésions vasculaires ni nerveuses.

Un examen radioscopique montre un éclat gros comme un haricot, en dedans de la lèvre interne de la trochlée, et très antérieur. |

On fait une excision des bords cutanés. Les dégâts musculaires sont très minimes, Sur la table radiochirurgicale, on extrait facilement le fragment mé- AUS Deux points de suture. Le blessé est évacué quarante-huit heures plus tard.

OBSERVATION 7. — Le lieutenant Viz... Antoine est apporté à notre formation le 13 mai 1940, il a été blessé par un éclat d’obus.

Il présente une plaie à la partie moyenne de la loge antéro-externe de la iambe droite. Une radioscopie nous montre un fragment métallique peu volumineux, ayant érodé la face externe du tibia, qui s’est logé à la face antérieure de la membrane interosseuse.

La plaie cutanée est agrandie en haut et en bas, on excise les bords “ul n’y a pas de dégâts musculaires. On nettoie le trajet. Sous écran, on saisit très simplement cet éclat avec une pince de Kocher, et on l'extrait. Drainage très discret et fermeture partielle de la peau. En dix jours, la plaie est cicatrisée.

On voit la grande simplicité avec laquelle on peut enlever des

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éclats, même petits, avec l’aide de l'écran radioscopique. Nous avons eu l’occasion de nous en servir souvent.

Dans une des formations où nous sommes passé, nous avions un couvre-écran en toile, stérilisé, dont on recouvrait la face inférieure de l'écran, cela permettait de manœuvrer à l'aise sans la crainte continuelle de faire des fautes d’asepsie.