LES LÉSIONS OSSEUSES
En général énormes.
A) Souvent on verra des lésions explosives de l'os. Il existe alors une véritable pulvérisation de l'os atteint (c’est le cas des projectiles tirés à courte distance) avec perte de substance très importante et poussière d'os disséminée dans les tissus environpants.
B) Plus souvent on aura des fractures comminutives, multifragmentaires, avec très nombreuses esquilles, les unes adhérentes, les autres libres.
C) Moins fréquemment (et c’est le cas des projectiles à bout de course), on aura des fractures à deux ou plusieurs fragments,
ENRREL
mais assez volumineux, rapelant les fractures de la pratique courante.
D) Insistons d'emblée sur la nécessité d’un examen radiologique pré-opératoire, indispensable pour rechercher et repérer les éclats métalliques qui sont fréquemment inclus, et pour étudier sur un film les lésions osseuses.
2) LES LÉSIONS DES PARTIES MOLLES A) Souvent, et c’est le cas le plus fréquent, les lésions des parties molles seront importantes : arrachement tégumentaire et gros délabrement musculaire.
B) Lésions de gravité et d'intensité moyenne, avec dilacération musculaire importante.
C) Exceptionnellement, l'ouverture de la peau sera minime,
et les lésions musculaires discrètes rappelant les fractures ouvertes du temps de paix.
Les fracturés sont souvent choqués et ce que nous avons dit précédemment sur lintensité du choc par rapport aux masses musculaires est vérifiable ici. Il n’y à aucune comparaison entre la fracture ouverte de Favant-bras où le choc est minime, et la fracture ouverte de cuisse où le choc est intense et où on verra le blessé mourir malgré tous les traitements.
On s’ellorcera toujours d’être le plus conservateur possible. Lorsqu'il y aura des lésions explosives du membre, on sera réduit à faire une amputation, nous étudierons ces cas dans un chapitre suivant.
Le plus souvent, on pourra conserver le membre. On devra, et c'est là une notion de la plus haute importance, ne pas se contenter de faire une excision des parties molles avec soin, mais agir sur le foyer osseux sous peine d’avoir des complications graves.
Excision des parties molles Nous avons étudié longuement à un chapitre précédent la technique de cette excision des plaies des parties molles. Traitement du foyer osseux
Récemment, dans une communication à l'Académie de Chi- « -oie 7 …roer c’'ect é « rurgie, Roux-Berger s’est élevé contre les dangers de l'esquillectomie insullisante.
Re
Le traitement du foyer osseux doit aller jusqu’au canal médulaire, qui doit être largement ouvert pour pouvoir en faire une toilette parfaite.
Il faut toujours agir sous le contrôle de la vue et ne Jamais explorer avec les doigts.
Il faudra enlever tous les corps étrangers, curetter doucement la cavité médullaire et ainsi arrêter ou empêcher l'infection non seulement au niveau du foyer de fracture, mais aussi, par la voie des fissures, aux articulations voisines (Roux-Berger).
La plupart des fractures de guerre étant, comme nous l'avons vu, des fractures multi-esquilleuses, st on ne traite pas le foyer osseux, et si on se contente d’une excision des parties molles et d'un drain au contact du foyer de fracture on aura sûrement une suppuration de los, d'où une ostéite chronique au moins.
D'autre fois, si on a affaire à des germes très virulents, linfection ne prendra pas cet aspect subaigu, mais pourra, par son intensité, entrainer une amputation, voire la mort.
Une fois traités les tissus mous, il faudra faire une esquillectomie très soigneuse, enlever toutes les esquilles libres qui vont être disséminées dans les tissus mous; mais si on se contente de cela, c’est facile, mais nettement insuffisant.
Il faudra absolument enlever des esquilles adhérentes celles qui empêchent de bien pénétrer dans la cavité médullaire.
Il faudra faire l'inventaire exact des lésions osseuses par lexamen du cliché et par la vue.
L'esquille adhérente, qu'on aura choisie, sera saisie solidement avec un bon instrument, soit une pince à séquestre, soit une pince de Kocher, et on fera l’ablation sous-périostée avec une rugine très tranchante (rugine d'Ollier ou de Leriche) qui mordra bien dans le tissù sous-périostique pour laisser dans la plaie le nécessaire à la réparation osseuse.
Ce temps chirurgical va être le temps capital, c’est Paction sur le foyer osseux qui est, en eflet, le temps important de Fintervention, le seul qui permette d'éviter les nombreuses complications osseuses postérieures.
On pourra faire ensuite une irrigation au Dakin, mettre des sulfamides dans la plaie, en sachant bien que ces antiseptiques ne sont que des adjuvants de l'acte chirurgical.
rs
Nous avons eu récemment l'occasion de traiter un cas d'ostéomyélite subaiguë, chez un blessé de guerre. Cette observation met bien en évidence qu'il faut faire des esquillectomies larges et ne pas suturer.
OBSERVATION 17. — Il s’agit d’un Soudanais, Kad... Keita, blessé le 16
mai 4940, par une balle de mitrailleuse.
A son arrivée à la première formation, le 20 mai, on constate une plaie siégeant à la partie supérieure du mollet gauche.
L'orilice d'entrée est petit, régulier, il n’y a pas d’orilice de sortie.
L'examen radiologique aurait montré une fracture comminutive du tiers supérieur du tibia, la balle étant logée sur la face antéro-interne de l'os.
Le protocole opératoire est le suivant :
Ouverture de la plaie du mollet, nettoyage de tous les tissus contus au niveau du trajet et de la chambre d’explosion de l'os. On enlève les grosses esquil-
les libres ; la balle est enlevée par une contre-incision au niveau de la face interne de l’os où elle se trouve.
L'aspect de la plaie est normal, mais l’odeur déjà fétide, le membre œdématié. On mèche, on draine, et on suture partiellement.
Le blessé est évacué quarante-huit heures plus tard, et arrive le 23 mai à une seconde formation.
L'examen à son entrée montre un blessé avec une température de 38° 5. Localement on note un œdème marqué, donnant l'impression de rétention sous la suture. On enlève les fils et on évacue ainsi une quantité importante de pus. On met à plat. Après son évacuation dans deux autres formations, le 21 juillet, on note : grosse suppuration de la loge externe du mollet, avec fusée purulente. On met à plat cette collection, on draine, mais la suppuration persiste.
Le 8 août, le blessé arrive à notre formation où nous le voyons. L'état général est médiocre, la température oscille enre 38° et 38° 5.
L'examen du membre montre :
1) une longue plaie de 20 cm à la face postéro-interne du mollet gauche, dans sa partie supérieure, en bonne voie de cicatrisation.
2) une plaie large comme une pièce de cinq francs au niveau et en arrière de la tête du péroné, suppurante.
3) une fistule située à la partie supérieure de la face antéro-interne de la jambe ; par cette fistule 1l s'écoule un pus très fétide et abondant. Un examen radiologique montre une fracture partielle au tiers supérieur du
übia. Il n’y à plus de corps étrangers métalliques, mais de nombreuses esquilles et un gros foyer d’ostéomyelite.
Intervention le 12 août :
Sous narcose à l’éther, on fait une incision de vingt centimètres excisant PAR ù Ë :
l'orilice cutané de la fistule. On tombe sur un énorme foyer purulent dont l'origine est osseuse, on currette tous les fragments de tissus infectés
Au marteau et au ciseau burin, on extirpe tout l'os infecté et on taille en os
Sain, On à ainsi une tranche osseuse bien nette et paraissant indemne d'infection On met deux mèches aux Dakin dans la plaie.
Les suites opératoires sont intéressantes. Pendant vingt lours, la plaie suppure encore abondamment, et on trouve à la face externe du tibia un autre foyer d’ostéite avec fusée purulente.
Le 3 septembre on incise cette collection externe, et on extrait deux séquestres tibiaux importants.
Depuis cette date, la suppuration est tarie et le bourgeonnement se fait rapidement. On panse au bame du Pérou et la plaie est en excellente voie de guérison, lorsqu'on est obligé d’évacuer le blessé sur une formation de recueil.
Cette observation est intéressante à deux points de vue
1) l'esquillectomie a certainement été trop économique au cours de la première intervention. Seule l'opération tardive a permis d'enlever tout le foyer d'os malade et la plaie a pu entrer alors dans sa phase de réparation.
2) une faute à été commise dans le traitement de cette fracture ouverte : on a jait une suture.
Comme nous allons le voir, dans les cas paraissant les plus simples, il faudra se garder le plus possible de faire une suture, à plus forte raison dans le cas présent.
Le compte rendu opératoire note, en effet, que « l'aspect de la plaie est normal, mais l'odeur fétide et le membre œdématié », malgré cela on a fait une suture, suture partielle, il est vrai, avec drainage ; ce qui n'empêche pas que, évacué deux jours plus tard, il à fallu faire sauter les points et il s'est écoulé une quantité de pus très importante.
La suture
La question de la suture dans les fractures ouvertes est en effet de première importance.
Roux-Berger a dit récemment
« La suture primitive d’une fracture ouverte opérée, aussi favorable que puisse paraître le cas, nous paraît condamnable sans exception. Le risque est trop grand, les quelques cas heureux qu’il est facile de trouver ne permettent pas de penser autrement.
« Evaeuer un tel opéré 48 heures après l'intervention prouve un méconnaissance complète de l’évolution posssible de ces opérations. Si des circonstances particulières imposent une évacuation aussi rapide, aucune hésitation n’est possible, le chirurgien doit désunir sa suture et panser à plat ».
Et il donne des dangers des sutures primitives une observation
dont l’évolution a conduit à l’'amputation de cuisse.
Il s'agit d'un soldat blessé dans un accident de motocyclette et opéré dans une ambulance de l'avant.
Le blessé présentait une fracture ouverte du tibia gauche ; l'intervention a consisté en une réduction sanglante de la fracture du tibia avec suture hermétique et appareillage du membre inférieur.
Evacué quarante-huit heures plus tard, le blessé arrivait à la formation que dirigeait Roux-Berger. On note à l'arrivée une température à 38° 5, un facies inquiétant, un pied œdématié, les orteils roses ne pouvant se mouvoir, froids et insensibles. La jambe et la cuisse sont augmentées de volume, il existe des trainées bleuâtres sur la peau, mais pas de crépitation.
On enlève le plâtre, dont le collier inférieur bride le cou-de-pied et on désunit la longue ligne de suture au niveau du tibia ; les lèvres sont écartées et il s'écoule ne sanie fétide. Les tendons sont à nu.
L'examen bactériologique montre du periringens et malgré cette mise à plat, l'extension progressive des lésions force à faire une amputation sus-condylienne.
« On n'excise pas rigoureusement un foyer de fracture, on le nettoie, on enlève quelques esquilles, des lambeaux de périoste, du sang épanché, mais on n’est jamais certain d’avoir supprimé tout ensemencement microbien : 1l faudrait, en effet, des résections diaphysaires étendues incompatibles avec la consolidation.
Aussi, je crois toujours imprudent de refermer primitivement un foyer de fracture, même sans ostéosynthèse. Il faut laisser la plaie ouverte, bien immobilisée et quelques jours plus tard faire une suture secondaire » (Lenormant).
En résumé : on ne fera jamais de suture primitive, on excisera, on pansera à plat, on immobilisera correctement et, si on le peut, on fera une suture secondaire.
Cependant, il semble que dans un certain nombre de cas, on pourra tenter et réussir des sutures hermétiques primitives.
Evidemment, ce sont des cas d'espèce, en voici deux observations :
OBSERVATION 18. — Le soldat Ous... Emile est amené tion le 26 septembre 1939. Il vient d'être victime d'un accident te et a été apporté peu de temps après.
à notre Îormade motocyclet-
Il présente une fracture ouverte des deux os de la jambe droite, au tiers moyen avec ouverture large à la face interne.
Nous lopérons quatre heures après l'accident.
Sous narcose à l’éther, nous excisons les tissus contus et les bords cutanés de la plaie ; il n'y a pas de dégâts musculaires. La fracture est transversale, on la réduit assez difficilement, mais une fois faite, la réduction tient bien. On fait une suture hermétique d'emblée. On immobilise soigneusement par un
ATPAT AT N\TB AA » laroë fenâtr ‘ - ‘ ‘ = plâtre circulaire avec une large fenêtre au niveau de la plaie. Une radiographie pratiquée montre une bonne réduction. La guérison s’est faite très simplement per primam, et le blessé à été évacué vingtours plus tard sur l'intérieur.
es
OBSERVATION 19. — Le soldat Fac... Ernest est amené le 4 octobre à notre formation ; il présente une plaie du cuir chevelu et une fracture du tiers supérieur de la jambe gauche, avec ouverture assez longue à la face interne se prolongeant jusque dans le creux poplité. Il a été victime d’un accident de motocyclette.
Nous lopérons deux heures après l'accident. On excise les bords cutanés de la plaie, qui, au niveau du creux poplité, ne dépasse pas l’aponévrose jambière postérieure, La fracture es’ transversale ,on la réduit à ciel ouveit On suture herinétiquement aux crins et on fait un plâtre ciculaire avec large fenêtre au niveau de la plaie. Une radio de contrôle montre une bonne réduction.
Les suites opératoires sont très simples, la cicatrisation se fait en dix jours, et on l’évacue vingt jours plus tard.
De ces deux observations, il semble qu'on puisse tirer quelque enseignement, quant à la possibilité d’une suture primitive dans les iractures ouvertes.
Nous avons opéré dans les conditions optima :
1) L'intervention a eu lieu pour l’un des blessés 4 heures, pour l’autre 2 heures après l'accident.
2) L'ouverture tégumentaire était dans les deux cas à la face interne de la jambe, région où il n’v a aucune masse musculaire.
3) Il s'agissait de fractures à deux fragments, et non de fractures multi-lragmentaires.
4) Enfin il nous était possible d’hospitaliser les blessés le temps nécessaire à leur surveillance.
A notre avis on pourra tenter une suture primitive sur une fracture ouverte lorsque :
1) On opérera dans les six heures après l'accident, et nous pensons que cela est d’une très grande importance.
2} On aura des fractures simples, telles que celles de la pratique civile courante.
3) On aura des lésions des parties molles n’intéressant pas des masses musculaires importantes. A la cuisse, il ne sera jamais question de faire une suture primitive.
4) On aura la possibilité de surveiller les opérés le nombre de jours nécessaires. Si on est obligé de les évacuer rapidement, il ne faut pas hésiter à désunir toute la ligne de suture et à panser à plat. ne
Par contre, dans les fractures importantes, soit par leurs dégâts osseux, soit par les lésions des parties molles, il ne faudra pas tenter une suture primitive, qui pourrait aboutir à des désastres, et ne pas hésiter à panser à.plat et drainer largement.
