DEC

OBSERVATION 20. — Le soldat Sch... René est amené à notre Îormation le 27 mai 1940, à 3 heures du matin. Il a été blessé huit heures plus tôt.

Il présente une fracture comminutive de l’extrémité inférieure de la diaphyse fémorale gauche par éclat d’obus.

Il existe une petite plaie à la face interne de la cuisse devant le paquet vasculo-nerveux fémoral.

A la face externe de la cuisse, il existe au contraire une très grosse plaie avec large perte de substance cutanée, les muscles attris faisant hernie par la brèche cutanée déchiquetée.

On fait une radiographie, et on note une fracture multi-esquilleuse. Le choc est assez peu marqué et on peut opérer très rapidement.

On excise avec soin la plaie externe, qui est très déchiquetée, avec une perte tégumentaire très importante. On excise tous les muscles contus et suspects. Sous contrôle de la vue, on enlève les esquilles très nombreuses, les unes libres éparpillées dans les masses musculaires, les autres adhérentes qu’on enlève à la rugine tranchante en faisant une résection sous-périostée.

On excise la plaie interne, on mèche, on immobilise dans une attelle de Thomas Lardennois et on injecte sérum antigangréneux et antitanique.

Après une élévation thermique passagère à 38°4, la température revient rapidement à la normale. l’aspeci de la plaie est excellent aux pansements des jours suivants et on évacue le blessé cinq jours plus tard en très bon état.

Evidemment, il n’était pas question de faire une suture primitive sur une telle fracture. La désinfection du foyer de fracture était impossible ; d’autre part, les masses musculaires contuses étaient très importantes ; de plus, la perte de substance cutanée était trop étendue.

L'idée de suture hermétique, d’ailleurs, ne se posera pas devant ces fracturés qui sont souvent très choqués.

Le choc sera d'autant plus marqué que les masses musculaires seront plus importantes : un blessé porteur d’une fracture ouverte de jambe est peu choqué, de même que celui porteur d’une fracture ouverte de l’avant-bras ; au contraire, le choc est intense avec une fracture de cuisse.

Ïl nous à semblé que la pose d’un garrot avait une grosse utilité, non seulement en ce qui concerne l’hémorragie, ce qui est évident, mais aussi en ce qui concerne le choc.

D’après ce que nous avons vu, les blessés porteurs d'un garrot bien mis, c’est-à-dire serré convenablement, étaient infiniment moins choqués que ceux qui n’en avaient pas, et cela en dehors de toute perte sanguine importante. Il semble bien que ce garrot arrête «in situ » les toxines d’origine musculaire, et évite leur diffusion dans l'organisme par voie sanguine. Il ne faudra jamais enlever le garrot avant l'intervention où avant d'en avoir mis un plus haut situé, si celui mis avant gêne pour l'intervention.

ro

Nous avons eu l’occasion de voir quelques cas de fractures ouvertes, où de fracas importants, où le choc était intense et où, malgré un traitement anti-choc, la mort est survenue au cours ou peu après l'intervention.

OBSERVATION 21. — Le soldat Dau... Charles est amené à notre jormation le 17 mai 1940. II à été blessé 5 heures auparavant et présente une Îracture ouverte de la cuisse droite par éclat d’obus.

L'orilice d'entrée antérieur est petit, il y a une fracture du tiers inférieur du fémur ; lorilice de sortie est postérieur et très important, avec perte tégumentaire, mais avec suintement sanguin assez peu notable.

Le blessé ne porte pas de garrot, le choc est dramatique et on pense que le sciatique est coupé et que le facteur nerveux joue son rôle dans ce choc.

On fait un traitement énergique, malgré cela, l’état général ne se relève pas. On opère le blessé sous narcose à l’éther, dont quelques bouffées suilisent. On fait une excision soigneuse, mais rapide, de même qu’une esquillectomie très partielle, le sciatique est intact.

Malgré l'intervention et l'hémostase soigneuse qu’on à îaite, le blessé meurt quatre heures après l'intervention.

L’immobilisation

Toute fracture devra être immobilisé en bonne position, ce qui est évident, mais il sera difficile de réaliser une immobilisation efficace, permettant la surveillance des lésions.

Trois solutions se présentent

1) LES APPAREILS PLATRÉS 2) LES APPAREILS D'IMMOBILISATION PROVISOIRE. 3) L’IMMOBILISATION PAR PROTHÈSE EXTERNE.

Î) LES APPAREILS PLATRES :

C’est la méthode la plus simple, la plus rationnelle, permettant d'évacuer à longue distance les fracturés, même précocement. On n’appliquera, bien entendu, cet appareil plâtré qu'après traitement chirurgical et réduction de la fracture ouverte.

a) Les appareils plâtrés occlusifs

C’est la méthode dite « espagnole ». Nous avons déjà vu, au cours de l'étude des plaies des parties molles, le danger que présente le plâtre occlusif, du fait de l’évolution insidieuse de l’infection, pouvant aboutir à des accidents mortels. Nous avons vu la conclusion d’un rapport sur cette méthode, et les dégâts qu’elle avait causés.

Même chez les blessés qui avaient été traités chirurgicalment, c’est-à-dire dont la plaie avait été épluchée, dont les corps étran-

shot

gers avaient été enlevés, les résultats étaient déplorables, Nous rapportons encore les paroles de l'auteur :

Lorsqu'il s'agit de fractures ouvertes, cas le plus fréquent, malgré l'absence d’éclats, témoin de l'épluchage chirurgical, on voit des lésions osseuses allant de lostéite à l’ostéolyse plus ou moins étendue.

Pariois il existe une véritable fonte osseuse, avec disparition quasi-totale d’une diaphyse. Il faut noter la fréquence des pseudarthroses avec grosse perte de substance osseuse. »

Cependant d’autres auteurs (Soulié et Linarès) ont au contraire eu des résultats qui paraissent intéressants.

La majeure partie de leurs blessés était constituée par de grands blessés atteints de fractures ouvertes avec d'importants foyers d’ostéomyélite fracturaire. Dans ces cas, c’est la cure occlusive tardive qui a été utilisée : débridement et mise à plat du trajet de la blessure, extraction des corps étrangers et des seules esquilles qui étaient éloignées du foyer de fracture et complétement dépériostées, mise en place d’un bandage plâtré appliqué directement sur les plaies sans aucun pansement, sans capitonnage et sans lenêtre. L'appareil n'était posé qu'après réduction de la fracture, si elle n'avait pas été faite antérieurement.

Les avantages de cette méthode, indiqués par les auteurs, sont les suivants :

— disparition rapide de la température après application du plâtre.

— formation plus rapide du cal avec une cicatrisation des plaies plus rapide également.

— l'absence de toute propagation de l'infection.

— l'absence de pseudarthrose.

— enlin la possibilité d'une cure ambulatoire.

Si les articulations voisines du fover de fracture ont été immobilisées dans une position correcte, il n'y a ni rigidité articulure, ni ankylose à lablation de l'appareil plâtré: les troubles trophiques sont nuls ou insignifiants.

Ces deux statistiques et les F ésultats; de cette méthode appliquée par des auteurs différents ne "éobncordent pas; cependant il

nous semble que le plâtré occlusit présente plus de dangers que d'avantages.

1) D'après Soulié et Linarès, il faut appliquer le plâtre sur la plaie elle-même « sans aucun pansement ni capitonnage ».

Cette proposition nous paraît dangereuse. Jamais le plâtre n’a été un agent cicatrisant, aussi nous ne voyons que des inconvénients à mettre du plâtre non stérile sur une plaie, l'infection secondaire nous paraissant beaucoup plus certaine en agissant ainsi.

Evidemment, ces auteurs n’ont appliqué que la « cure occlusive tardive », c'est-à-dire sur des plaies qui suppuraient et qui se défendaient d'elles-mêmes. D'autre part, un pansement stérile n’a jamais été non plus une raison de non cicatrisation d'une plaie.

2) Ces mêmes auteurs rapportent la chute de température après l'application du plâtre. Cela est possible et même très vraisemblable, mais le plâtre occlusif n’y est lui-même pour rien : la chute thermique vient seulement de la mise au repos de la fracture ouverte par un appareil d’immobilisation.

3) La formation plus rapide du cal : en contradiction formelle avec la statistique de Gasné, qui note la fréquence des pseudarthroses et des phénomènes d'ostéite, voire d’ostéolyse.

4) L'absence de propagation de linlection : il nous semble au contraire que c’est là le grand danger de ces plâtres occlusifs. Sous cet appareil qui ne permet pas de surveiller l'état du membre, l'infection va pouvoir gagner de proche en proche et fuser à distance avant qu'on puisse s’en apercevoir, et nous avons vu qu’on pouvait être amené à faire une opération mutilante en cas d’infection aiguë ou gangréneuse.

Ainsi donc à notre avis la méthode espagnole doit être absolument proscrite, en particulier dans les fractures de guerre.

La guerre, réalise en effet, le maximum de conditions mauvaises pour munir les blessés de plâtres occlusiis.

1) Fréquence de l'infection anaérobie, qui sous le plâtre va se développer insidieusement et aboutir, lorsqu'on la reconnaîtra, à une amputation ou la mort.

2} L'impossibilité d'hospitaliser les blessés dans la formation où ils ont été opérés.

3) La nécessité de l'évacuation rapide, condition peu compatible avec la surveillance dontecèsf blessés devraient être l’objet.

4) Au bout d'un temps,assez court, le plâtre va être souillé de sang et de pus, les tissus vont macérer, s'infecter, tout cela favori-

Ve

sant la résorbtion de produits toxiques et entretenant la lièvre et le mauvais état général.

De plus, lorsque le plâtre est souillé, non seulement il dégage une odeur de pourriture, mais sa solidité s’amoindrit et l’immobilisation devient illusoire.

Cette méthode dite espagnole, qu'on emploie la cure précoce ou la cure retardée, semble dangereuse à bien des titres, non seulement au point de vue fonctionnel, mais aussi parfois vital.

Son seul intérêt, ainsi que nous l'avons vu précédemment, est le pansement rare, chose extrêmement importante dans le traite-ment des plaies de guerre.

b) Les appareils plâtrés fenêtrés :

Ils sont plus rationnels, permettent la surveillance de la plaie, mais immobilisent moins bien la fracture, du moins théoriquement.

On aura intérêt à faire des appareils circulaires, avec de larges fenêtres sur les blessures. L'avantage de ces appareils est d’importance, car ils permettent la surveillance du membre ; 1ls permettent de voir l'aspect des plaies, la possibilité de fusées purulentes, et on n'a pas l’effroyable surprise de trouver une gangrène gazeuse à l’'ablation de l'appareil plâtré.

L'immobilisation semble peut-être un peu moins bonne, cependant nous venons de voir que le plâtre occlusif s’imbibe rapidement et ne maintient plus que très imparfaitement la réduction.

La plaie sera pansée de façon ordinaire, et on pourra, à la moindre élévation thermique, dépister les complications.

Bien entendu, ce plâtre n'aura été appliqué qu'après intervention et réduction, il prendra les articulations sus et sous-jacentes, les immobilisant en bonne position.

On pourra fort bien pratiquer la technique du pansement rare. Ce n’est pas parce qu'on aura fait une ouverture, qu'on sera tenu de faire le pansement chaque jour ; c'est une simple question de bon sens chirurgical, qui dietera la fréquence du pansement. Il laut poser en principe que, saubles premiers jours, le pansement devra être fait le moins souvent:possibles®

Mais il est évident que, danstun grand nombre de cas, où 1l y a un gros délabrement des partieS*molles, la pratique de l'appareil plâtré fenêtré sera impossible,

En ellet, les ouvertures devraient être trop larges et nuiraient à la solidité du plâtre, allant ainsi à l'encontre du principe de l'immobilisation des fractures ; c’est pourquoi on a été amené à confectionner des appareils à anses.

c) Appareils plâtrés à anses

Evidemment, l'immobilisation est moins parfaite qu'avec les appareils vus précédemment, mais ils permettent de voir la blessure dans son entier et d’en suivre au jour le jour l'évolution, à « ciel ouvert », si nous osons dire.

On pourra pratiquer, si besoin est, une irrigation, inciser une lusée purulente sans avoir à défaire l'appareil.