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adhérent. Au point de découverte, la face postérieure est difficile à libérer mais surtout 2 cm. plus bas l'isolement de la face antérieure, même au bistouri, mène dans un tissu ressemblant à du vieux pus concrété.
Comme en sectionnant l’uretère à ce niveau on ne peut faire l'abouchement sans traction, on renonce à l'opération.
21 juillet : néphrectomie gauche. Guérison.
Ogservarion VII (D'° Lenormant et Chevassu)
Urétéro-cyslo-néostomie ; rein déficient.
Mme D... Gros kyste intraligamentaire droit. Kyste de l'ovaire gauche On pratique une hystérectomie de gauche à droite ; décortication du kyste inclus. Blessure de l’uretère droit qui est coupé sur la paroi latérale du bassin. Urétérocysto-néostomie sur la partie supérieure de la vessie.
Guérison per primam sans fistule.
Cystoscopie D' Chevassu 6 mois plus tard :
Le 19 juillet 1919 : on voit tout d’abord l'orifice gauche qui est normal. L'uretère droit a son orilice en place normale ; plus en dedans et plus haut on voit tout d'abord un fil de suture à 2 chefs intravésicaux. Plus bas s'ouvre le nouvel orifice ; enfin un bouton blanc cache un nœud de catgut.
Le nouvel orifice a des contractions d'éjaculation. Une sonde n° 14 passe facilement à gauche et s'arrête à 15 em. ; üne sonde n° 14 passe dans le nouvel orifice avec quelques péines et s'arrête à 15 cm.
Les 2 reins sont aseptiques. La séparation donne les résul-
tats suivants :
LRO =
U. D. anastomosé U.G. sain
A 19 juillet 18 mai 19 juillet 18 mai
Eau en emc........ 36,6 16,50 32 13,50 Urée concentrat. en gr. 1,91 4,50 4,64 9,25 débit en gr... 0,063 0,07 0,12 0,11
Le rein droit présente donc une déficience de 1/3. Cette malade n’était venue dans le service qu'aux fins d'explora-
tion. Elle a été perdue de vue.
OgservaTion VIII (D' Chevassu)
Fistule urétéro-vaginale, essai d'anastomose. Néphrectomie.
Mme L... a subi au pavillon Bouilly une hystérectomie sous-anesthésie rachidienne le 8 février 1923. Depuis le 2 mars, elle présente d’abondantes pertes vaginales de liquide clair.
Examen le 143 mars (M. le D' Chevassu).
19 Cystoscopie : vessie d'aspect normal ; pas trace de fistule vésicale.
U. D. — Aucune éjaculation, aucun mouvement.
Sonde n° 14 ne peut y pénétrer.
U. G. — Normal; éjaculations nettes.
Nombreuses ecchymoses du bas fonds.
Sonde n° 14 monte facilement à 22 cm.
2% Examen rectoscopique du vagin.
Au fonds du vagin, il y a 2orifices, l’un à gauche plus
grand dans lequel la sonde pénètre à 3 cm. sans ramener
(Shi
d'urine : l'autre à droite plus petit üù la sonde ne pénètre que d'1 cm. 5.
Au toucher vaginal, rien de net ; mais au toucher vaginorectal, on sent une cicatrice du fonds du vagin plutôt vertical. A droite de celles-ci on sent une zone indurée; à gauche tout est souple.
3° Examen bactériologique.
U. G.-— Mucus abondant, cellules épithéliales.
Globules rouges, quelques polynueléaires.
Vagin. Nombreux polynucléaires ; microbes divers.
4° Examen fonctionnel.
UGC: VAGIN 2e pr. depr. 2epre nus pr.
Eauren cmcrui 5 106,5 12,5 13 Urée C. en gr........ 43,98 46,40 323 2,98 Urée D. quant. réelle. 0,059 0,106 0,040 0,38
Azotémie 0,33. Constante 0,117.
16 mars, intervention (M. Chevassu,.
Incision habituelle de néphrectomie conduisant sur un rein d'aspect normal non congestionné, pas adhérent, sans trace d’æœdème périrénal. La seule chose anormale c'est l’origine de l'uretère qui apparaît arrondi comme un porteplume, souple et anormalement vascularisé. Le bassinet est de même aspect, très tendu, d'aspect violacé mais non distendu ; ses dimensions sont cependant un peu supérieures à celles d'un bassinet normal.
Dans ces conditions, on hésite à faire [a néphrectomie ; on s’y décide cependant: suture en 2 plans. Petit drain. Gué-
rison. ;
LE Le rein enlevé présente sur la coupe un bassinet dilaté, des calices également dilatés, mais cette distension n’est pas considérable (calice : supérieur 6 mm. de large, inférieur À cm.). Ce qui frappe surtout c'est la congestion intense du bassinet. Le parenchyme est congestionné sans ‘autres lésions appréciables à l'œil nu.
A la coupe, les glomérules paraissent un peu dilatés, les tubes montrent une lumière agrandie et vide. Par places, il existe une telle infiltration leucocytaire qu'on croit être en
présence d'un véritable ahcès miliaire du rein.
O8servarion IX (D° Chevassu), inédite.
Fistule urétéro-vaginale. Urétéro -cysto-néostomie. Décès.
Mme B... Germaine, 29 ans, opérée le 29 janvier à la Pitié d'hystérectomie totale pour cancer, entre au service des voies urinaires le 21 février 1927 parce qu’elle perd ses urines depuis le lendemain de son intervention.
Examen le 28 février 1927.
Urines recucillies par sondage: troubles. Au toucher. il existe à la partie terminale du vagin une plaque épaisse et dure. Pas de points douloureux urétéraux, rénaux ou vésicaux. Reins non sensibles.
Le 2 mars 1927, cystoscopie.
Orifices urétéraux très difficiles à cathétériser, situés qu'ils sont sur le flanc externe d’une saillie médiane. Les différents calibres essayés successivement à droite butent à 3 cm. On
finit par faire monter à 20 cm. une petite sonde très fine ; elle
ae donne rien, Même tentative à gauche ; la même sonde ne monte pas.
Le 3 mars 1927, après injection intra-musculaire d'indigocarmin, éjaculations bleues à droite. L’uretère gauche surveillé pendant plusieurs minutes ne donne pas d'éjaculations
colorées.
Urines recueillies en 2 heures par TU RS SE
Vagin Vessie
Volume'en cc. .......... 83 7A Urée: concentration en gr. 9,92 40,45
Le 23 mars, nouvelle exploration fonctionnelle :
Vagin Vessie Volume.en ce........:... 100 99 Urée : concentration en gr. 6,40 7,23
Phénoi-sulfo-phtaléine... 42,5 % 30 %
Les explorations montrent que le rein gauche dont l’uretère fut coupé ou lié, fonctionne de façon comparable au rein sain, 2 mois après l'intervention ; seules les variations de l’élimination de la phénol-sulfo-phtaléine montre que les 2 reins ne sont pas entièrement comparables.
La malade a quitté le service. Opérée peu après, nous avons appris qu'elle était décédée 48 heures après une urétéro-cysto-anastomose.
Ossgrvarion X (D' Chevassu, inédite).
Urétéro-cysto-néostomie. Suites éloignées.
Mme G... Suzanne, 33 ans, opérée le 19 juillet 1928 à
Boulogne-sur-Mer pour fibrome, entre dans le service le
6 octobre 1924 parce qu'elle perd ses urines par le vagin depuis le 10: jour après son opération.
Etat actuel : la malade urine normalement par l’urètre et éprouve le besoin d'uriner : elle vide normalement sa vessie ; 3 à 4 mictions le jour, 4 à 2 la nuit. Quantité d'urine : 1 litre d'urines claires. Mais de plus elle perd constamment par le vagin de l'urine goutte à goutte ; parfois même en plus grande quantité.
Pas de points douloureux rénaux ou urétéraux ; pas de défense lombaire. Bon état général.
Cystoscopie (M. le D' Chevassu).
Vessie d'aspect absolument normal: ni inflammation, ni orifice anormal. Orifices urétéraux semblables et normaux : mais l'orifice droit ne montre que d'assez rares mouvements de reptation sans qu'il y ait aucune éjaculation visible. Une sonde n° 14 bute à droite à 1 cm., dès qu'on la sort les lèvres urétérales se teintent de sang; un instant après un mouvement d'éjaculation à droite fait sortir non pas de l’urine en éjaculation, mais un jet minuscule de quelques gouttes de sang démontrant l'absence d’éjaculation de ce côté. Une sonde n° 10 introduite dans l’uretère droit monte seulement à 2 cm. Malgré la position inclinée, malgré une attente de quelques minutes, la sonde ne donne rien.
A gauche, on introduit une sonde n° 14 qu'on arrête à 42 cm. Il s’agit donc d'une fistule urétéro-vaginale droite ; le niveau de l'oblitération n’étant pas précisé.
Division des urines :
Uretère G. : urines claires, un peu de sang ; cellules épithéliales.
Vagin : urines claires ; pas de culot de centrifugation.
Vagin Uretère G.
AT il
2 Dr: l'O DT ONAADEs - d DE.
DDITORONRACNIONRT ere eee 7 15,5 9 12,5 Urée. Concentration en gr...... 4,01 4,61 9,74 8,98 Débiten grrr eevens 00 0,032 0,071 0,087 0,112
Toutes les urines du rein droit passent par le vagin; d'après certains renseignements la lésion urétérale serait à 4 em. de l'orifice vésical.
Urée sanguine, 0,44. Constante. 1,08.
Intervention : M. le D' Chevassu.
Urétéro-cysto néostomie sous chloroforme.
29 octobre 1924 : Suites opératoires normales; jamais le moindre suintement d'urine par la plaie abdominale. Vagin sec. Bon état général ; la malade accuse cependant une légère sensibilité au niveau du côté droit et en d'autres points non urinaires.
Revue le 29 février 1927 ; Bon état mais la malade refuse toute exploration. Azotémie 0,28. Constante 0,108.
Récemment cette malade a présenté des troubles psy-
chiques qui ont nécessité son internement.
Ogservarion XI (D: Chevassu).
Réimpilantation. Pas d'examen ultérieur.
Mme L..., 44 ans, entre le 4 juin 1920 pour perte d'urine par le vagin. Elle a été opérée à Saint-Louis d'hystérectomie totale pour fibrome. La fistule a débuté 8 jours après l’opéra-
tion.
ro. —
Pas de points douloureux urétéraux, mais écoulement incessant d'urine par le vagin.
Azotémie, 0,29. Constante, 0,085 (répond au seul rein non fistuleux).
Cystoscopie :
Rien d'anormal du côté des orifices urétéraux. Une sonde n° 14 passe facilement à gauche jusqu’à 13 cm., il coule 3 cm. d'urine légèrement trouble.
La sonde retirée est poussée à droite où elle pénètre avec peine et s’arrête à 2 cm.
La séparation ne porte que sur le rein gauche, toute l'urine du rein droit passant par le vagin. La malade est renvoyée à
Saint-Louis pour être opérée. Pas d'examen ultérieur.
O8BseRvATION XII (D' Chevassu) (inédite).
Urétéro-cysto-néostomie. Fistule. Néphrectomie secondaire.
Mme L... Marie, 28 ans, entre dans le {er février 1923 pour un écoulement continuel d'urine claire par le vagin. Cet écoulement remonte à 8 ans, à la suite d'une hystérectomie vaginale pour salpiugite bilatérale Les mictions persistent néanmoins normalement: 2 à 3 par jour, pas de miction nocturne. Par injection deg substance colorée dans la vessie on vérifie que cette fistule est bien urétéro-vaginale.
Le 20 février 1923, examen :
1° Du vagin au rectoscope ; cicatrice au fonds du vagin par où s'écoule du liquide : à droite et au-dessus dépression par où rien ne sort ;
29 Cystoscopie ; vessie d'aspect normal.
U. G. : un peu œdématié, éjaculations nettes. . U. D : tout petit,inerte. La sonde urétérele ne pénètre qu à
4 em. 5.
Les urines vésicales sont louches.
On recueille alors séparément urines vésicales et vaginales ;
les urines vaginales sont plus abondantes, plus limpides,
moins colorées.
Vessie Vagin Hauten CC. RC RE 12 14,5 Urée concent. en gr...... 16,05 10,62 D'ODIL SNS ete he 0,192 0,153
Azotémie 0,40. Constante 0,092-0,105.
49 mars 1923, réimplantation de l’uretère droit dans la vessie, sous anesthésie à l’éther. Guérison sans incident.
24 avril, cystoscopie (M. Chevassu).
L'orifice de la réimplantation est à droite et un peu plus
profond que la bulle d'air.
UD: Vessie R. G.
Eau en CmC.....,... 2,5 3 8,5 5,ù Urée concent. en gr. 3,90 3,342 8,30 8,30 Urée débit en gr... 0,009 0,010 0,070 0,045 se
3 mai essai de calibrage (M. Chevassu). Les sondes n° 14, 10, 8, successivement essayées s'arrêtent toutes à 5 cm dans le trajet de réimplantation. La plaie abdominale s'ouvre vers le 14 mai et se fistulise. La malade sort Sur sa demande avec
une fistule abdomino-urétéraie.
Elle revient le 7 février 1928 ; pendant tout ce temps la fis-
TC Et)
tule s’est ouverte par intermittences, laissant s'écouler, surtout depuis quelque temps,du pus mêlé d'urine d'odeurinfecte. LA santé est précaire, coupée de crises fébriles avec douleurs rénales droites.
Urée 0,44. Constante 0,173-0,218. Urines troubles.
Le 8 février 1998, cystoscopie. On voit à la partie supérieure et gauche de la vessie l'orifice de réimplantation. Pas d'éjaculation visible ; une sonde s’engage à frottement dans l'orifice de réimplantation jusqu’à 4 cm.sans pouvoir dépasser cet arrêt. Laissée en place 1 heure elle ne donne pas une goutte d'urine.
Le 17 février 1928, néphrectomie droite (M. Chevassu). Le rein est bas situé, peu adhérent sauf en dedans, où une lame fibreuse partant d'un uretère très épaissi remonte jusqu'au pédicule. L'uretère vers le bas disparaît dans une zone d'adhérences très solides qui heureusement le sépare du foyer fistuleux. La constitution du pédicule est un peu gênée par la veine spermatique et la veine cave toutes proches.
Après des suites troublées, fièvre, élévation du taux de l’urée sanguine qui atteint 1 gr. 63 et qui font même craindre pour la vie de la malade, tout s'arrange. La fistule qui a coulé
abondamment à la suite de l'intervention se tarit, Guérison.
OsservaTion XIIL (D' Miginiac, Toulouse).
Section de l’uretère. Ligature ; Guérison.
Malade de 43 ans qui présentait un néoplasme du col en choux-fieur, Bonne mobilité utérine; vessie intacte. Application de radium,30 jours après, intervention ; bonnes
conditions de résistance : azotémie 0,30 gr.
Le 2 juin 1924, sous éther, hystérectomie totale élargie.
À droite, la dissection de l'uretère est facile ;
À gauche, suintement en nappe qui cache le champ opératoire ; l'uretère n’est pas reconnu et l'opérateur, en liant le ligament utéro-sacré gauche, le coupe. On aperçoit alors le bout vésical de l'uretère pendant le long du col. L'uretère a été coupé et lié avec le ligament utéro-sacré.
Au moment où le chirurgien pense à faire une opération plastique une syncope anesthésique menaçante oblige à terminer rapidement l'intervention. On ne touche pas à l'uretère, qui a été lié. Drainage à la Mickuliez ; fermeture en un plan au fil de bronze : durée totale 50 minutes.
Suites normales. Le lendemain et les jours suivants la malade urine 300 ce puis 350, 625 et 1.000 cc. le 4° jour.Elle: sort guérie au 28° jour. Suivie un an, elle n'a jamais pré-
senté de troubles rénaux : ni rétention, ni infection.
Ogservation XV (D: Chevassu) (inédite).
Ligature de l'uretère méconnue. Infection rénale grave.
Néphrectomie d'urgence.
MmeF..., 44 ans, entre dans le service le 30 avril. Elle a été opérée il y a un an pour salpingite à l'hôpital Broca. Elle n'a jamais présenté de troubles urinaires ni avant l'opération, ni depuis cette époque.
Brusquement, il y a 8 jours, accès de fièvre avec frissons intenses, lassitude, douleurs au niveau de la région lombo-
abdominale droite.
mn es
À l'examen, malade pâle, fatiguée, anhélante. Dyspnée intermittente plus accusée au moment des crises.
Au palper, ventre douloureux, la douleur devenant plus aiguë sous la main qui palpe. Contracture lombaire; empâtement diffus de la région lombo-abdominale.
- Mictions un peu fréquentes : pas de sang ni de pus dans les urines.
Azotémie : 4 gr. 76.
A la cystoscopie, l’orifice urétéral droit est visible et béant : une sonde n° 14 s y engage, mais est arrêtée à 4 cm. Aucun des divers calibres essayés ne peut passer : la sonde laissée en place une heure ne fdonne pas d’urine. Une urétérographie montre que l'uretère ne se remplit que dans ses 4 cm. inférieurs.
Le 4 mai 1928, néphrectomie droite pour exclusion rénale.
On arrive sur une zone rétro-rénale souple. Le rein est très bas situé au-dessous de la ligne d’incision. On incise la capsule et on décolle le rein d’un coup de doigt. Pas d’abcès miliaires ; on s'aperçoit alors que le rein saigne modérément en trois points qui ont été ébréchés par le doigt. La capsule, épaisse de 3 mm. environ, donne l'impression d’une paroi de gros intestin ; sa consistance est molasse Îriable. La sur face du rein est irrégulière et comme flétrie. Sa couleur est dun violet très sombre. Le bassinet est tendu, de couleur noirâtre, de dimensions sensiblement normales. On l'incise ; on en retire un vieux caillot mou et friable. Une pince introduite monte facilement dans un calice de la zone moyenne et permet d'introduire un drain de Marion dans le bassinet. Une sonde urétérale introduite vers le bas bute
à 18 cm.
Dans ces conditions on enlève le rein qui n'existe plus au point de vue fonctionnel.
7 mai — Suites opératoires normales. La fièvre tombe, la contracture disparaît, l'état général s'améliore. Urée : 0 gr. 66.
10 mai. — Phlébite gauche qui guérit dans les délais normaux.
25 juillet 1928 :
Urée : 0 gr. 21.
Ogservarion XV (D' Denicker et Le Gac)
Fistule urétéro-vaginale ;
dégénérescence totale rapide du rein. Néphrectomie.
Mme B.. Eugénie, entre le 23 mars 1926 à La Charité pour un écoulement persistant d'urine par le vagin, coexistant avec des mictions normales. Cette malade a été opérée le 6 janvier : hystérectomie totale pour fibrome avec noyaux inclus dans le ligament large gauche ; l'uretère n'avait pas été coupé mais dénudé de près lors de l'intervention.
Au spéculum on voit à l'extrémité gauche de la cicatrice d'hystérectomie, un petit pertuis d'où sourd d'une façon continue un liquide légèrement trouble : fistule urétéro-vaginale.
Examen cystoscopique : capacité normale, vessié normale. L'uretère éjacule normalement à droite. Pas d’éjaculations à
gauche.
Cathétérisme facile à droite, [impossible à gauche où la
