INTRODUCTION

La fréquence relativement grande des épanche-

ments purulents de la plèvre chez l'enfant donne

à cette affection une place de premier ,plan dans le

cadre de la Pathologie infantile. Et si la proportion donnée par les auteurs sur l’ensemble des pleurésies

(29 % pour Netter, soit le tiers environ, alors que

EE chez l’adulte, elle atteindrait seulement le 1/15), semble déjà en être une preuve suffisante, cette proportion reste sans aucun doute encore inférieure à la réalité,

__ en considérant que dans le tout jeune âge elle s'accroît encore de façon considérable, et en tenant compte de la facilité avec laquelle nombre de pleurésies purulentes infantiles passent totalement inaperçues (24 cas

méconnus sur 107 enfants dans une statistique de Comby chez des enfants en bas-âge). Sans doute,

. parmi elles, les pleurésies purulentes à pneumocoques sont de beaucoup les plus fréquentes (pneumocoques : 65,4 % ; — streptocoques : 16 %), mais les pleurésies

streptoccociques n’en conservent pas moins une importance toute particulière de par le nombre déjà plus important chez le nourrisson et l’enfant très jeune,

Surtout, et à tous les âges, de par is beaucoup plus grande gravité.

Difficulté du diagnostic, très grande gravité, constituent en effet les (dominantes » des pleurésies purulentes infantiles, plus spécialement des pleurésies es tococciques.

Primitives parfois, beaucoup plus souvent secondaires, soit à des affections pulmonaires (bronchopRemnuxies, soit à des maladies infectieuses (rougeole, coqueluche, scarlatine, grippe), elles sont souvent masquées par Ia symptomatologie des affections dre elles dérivent, d’où la nécessité d’un examen clinique minutieux chez tout enfant présentant où ayant présenté une infection locale ou générale,

Sans doute lapparition brasque d’un point de côté violent, d’nne dyspepsie vive, d’une température | devenant rapidement oscillante, serait susceptible de mettre assez aisément Sur la voie du diagnostic, mais ces symptômes n'existent le plus souvent que dure façon tout à fait fruste. L'état général est seulement gravement touché sans qu’il soit possible de penser à | ue localisation pleurale, et celle-ci ne sera décou- : verte que par la recherche systématique des signes physiques. Eux-mêmes bien souvent vont passer à peu près INAPerÇUS : VOUSSUFE thor: acique, élargissement des espaces iutercostaux, immobilité de Ja paroi du eûté atteint, œdème, Iymphangite et adénopathie axillaire sont autant de symptômes sur lesquels il ne faudræ pas compter et qui font Le plus généralement défaut.

Ts éobe des vibrations thoraciques est bien “dosvent impossible à à pratiquer.

Parfois Pauscultation laisse entendre les- ARS

: et des râles du poumon hépatisé sous-jacent, alors . que

è re rarement existent de facon nette les signes propres

à la plenrésie elle-même {souffle pletrétique, te mie, ADR Re

Dans ensemble, le meilleur signe Senbre être ï éistence d’une matité absolue avec perte de toute

élasticité au doigt, matité souvent étendre, parfois très.

circonscrite au point où le liquide so la fete; interne de la paroi thoracique. ie nue Mais un épanehement même très abondant peut rester complètement Jatent, d'où Ja nécessité de recou- rir à des examens complémentaires : examen aux rayons X et ponetion exploratrice associés, cette dernière permettant de conclure de facon indiscutable à la présence d’un épanchement purulent, permettant encore de pratiquer l'examen bactériologique du pus seule méthode efficace pour la recherche de Pagent causal, la découverte du streptocoque, dont la présence cons: titue un si sérieux élément de gravité.

. Abandonnée à elle-même, la pleurésie arniente

aiguë à streptocoques évolue de façon presque cons-

tante vers Ia mort; les statistiques, déjà si troublantes à tous les âges, semblent atteindre leur maximum, lorsqu'il s'agit de nourrissons. Malgré done lexistence de cas favorables que lon s’est. plu à citer et qui sont surtout remarquables par leur rareté; où des pleu-

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résies purulentes streptococciques ont guéri spontanément, elles ne doivent pas évoluer seules : et c’est précisément pour lutter contre l'infection envahissante, pour tarir aussi rapidement et aussi complètement que possible le foyer infectieux pleural, que nombre de traitements furent tour à tour proposés. Traitements médicaux et chirurgicaux ont été successive-

ment en honneur ; il semble que depuis longtemps déjà

la thérapeutique chirurgicale a pris le pas sur la première : là où il y a du pus, il faut l’évacuer. Mais les

discussions ont été surtout nombreuses sur le moment

le plus opportun de l'intervention, sur la façon d’intervenir, sur la nécessité même de cette interyention dans plus d’une circonstance où elle à pu être jugée sévèrement et déclarée grave. C’est que, dans l’ensemble, le pronostic de ces pleurésies purulentes streptococciques, même opérées, reste malgré tout eucore sombre. Sans doute, ce pronostic est-il bien souvent assombri par des faits extérieurs à la pleurésie : streptoccocémie suraiguë, endocardite, néphrite, méningite à streptocoques, broncho-pneumonie sous-jacente à la pleurésie elle-même ; et faut-il faire état de la résis-

tance du malade, préciser la plus ou moins grande. intensité de la toxi-infection, dont la pleurésie puru-

lente n’est alors qu’une des manifestations. 11 n’en reste pas moins vrai qu’amener à guérison chez l’enfant une pleurésie purulente aiguë à streptocoques

constitue pour tout praticieu un problème toujours ardu.

LS

“Il nous à paru bon, dans ce travail, d'attirer l’at-

tention sur un mode de traitement préconisé depuis quelques années déjà, à la suite des recherches de Bes- : redka sur les bouillons-vaccins. Des résultats impor- tants ont déjà été obtenus par cette méthode ; il semble

que dans l’avenir cette thérapeutique soit appelée à un rapide et plus complet développement, ainsi qu’en

font foi les essais heureux de jour en jour plus nombreux. Loin de prétendre à la suppression des méthodes chirurgicales, elle leur sera au contraire un adjuvant précieux ; elle permettra l’intervention dans des

conditions plus satisfaisantes et paraît susceptible

d'améliorer dans une assez large mesure le pourcen- __ tage des succès. à Qu'il nous soit permis avant d'aller plus avant de remercier tout spécialement M. le professeur Nobécourt, qui à bien voulu accepter la présidence de cette thèse, M. Aviragnet, à qui nous devons le sujet de ce travail, MM. Dayras, Girard, Gérard-Marchant, Mlle Guérin, dont la haute compétence et l’amabilité bienveillante nous ont été d’un si précieux secours au cours de nos différentes recherches.