Traitement classique

En 1914, il n’y avait, pour ainsi dire, aucune discussion au sujet du traitement de la pleurésie purulente.

Dans les traités de médecine, les différents auteurs ayant abordé la question concluaient que, d’une manière générale, la pleurésie purulente devait être traitée comme un abcès, par la pleurotomie: l’indication était formelle : la constatation du pus commandait l’incision et l’évacuation immédiates ; on ne contestait pas que les résultats de l’opération étaient d’autant meilleurs que l’on tardait moins pour agir ; on ne devait pas temporiser, en s’attardant à des médications internes ou à des thoracentèses palliatives.

Tout au plus certains faisaient une réserve pour les pleurésies purulentes à pneumocoques, notamment chez l'enfant, qui devaient être traitées par la ponction, même répétée, de préférence à la pleurotomie (Courtois-Suffit. Debove), mais la méthode donnait une proportion considérable d’échecs, et exposait à la fistulisation. On reconumandait donc d’avoir, même dans ce cas, recours à la

pleurotomie précoce qui « donne là, en: effet, ses.

. « plus beaux résultats et, sans lavages, amène la

« guérison en un temps très court ». (Bergé.)

Même dans les pleurésies enkystées, où la ponction pouvait d’abord être tentée à titre d’essai, il était de pratique courante, si les résultats laissaient à désirer, d'aborder sans tarder délibérément la collection purulente par la pleurotomie,

. En résumé, l'opinion classique était à tendance nettement et précocement interventionniste. Cette

tendance n’a fait que s’accentuer au cours des pre-

mières années de la guerre ; elle était celle de Pimmense majorité des médecins et des chirurgiens, quand survint l’épidémie de grippe de 1918 avec ses fréquentes complications pleurales.

On eut l’occasion, au cours de celle-ci, d’obser-

ver tout d’abord, particulièrement pendant le mois

Ds

de mars, une série de pneumonies suivies de pleu-

résies purulentes qui ne présentaient pas un ca--

ractère de nocivité particulière ; la thoracotomie, dans ces pleurésies métapneumoniques survenant tardivement, alors que les lésions pulmonaires étaient relativement peu graves, ou améliorées, ou éteintes, parut un moyen de traitement judicieux, et ses résultats furent satisfaisants,

Dans une seconde période de l’épimédie au contraire, et surtout vers la fin (juillet-décembre) on se trouva, particulièrement dans les grosses agglomérations .et dans les troupes américaines alors en France, en présence de pneumonies excessivement graves, sur lesquelles la pleurésie purulente se greffait comme une complication particulièrement précoce, véritablement para-pneumonique. Alors qu’au début de l’épidémie la complication succédait à la maladie, souvent même séparée

Fête

de celle-ci par une phase intercalaire. complète |

. ment apyrétique, à cette période tardive il y avait …

en quelque sorte concomitance synchrone de la maladie pulmonaire et de sa complication nee 2 rale. +24

L’épidémie prit alors de ce fait une physiono- * mie spéciale : l'application aveugle de la même : méthode thérapeutique aboutit nécessairement à des résultats désastreux, confirmés par les statis- Î tiques américaines qui sont particulièrement élo- À quentes. à ce sujet. Ph

On fut, à juste titres effrayé de la mortalité OC casionnée par ces interventions hâtives qui avaient précédemment donné de si bons résultats. | Des constatations analogues avaient pu déjà être faites lors de l'épidémie grippale de 1889-93 : : à cette époque, la thoracotomie hâtive avait déjà donné quelques déboires et suscité les opinions de Robin, de Bouveret, de Netter en faveur de la simple thoracentèse. A

Mais lors de l'épidémie récente, les insuccès chirurgicaux frappèrent plus fortement encore : l'esprit de certains auteurs : par une réaction certainement exagérée, des médecins se déclarèrent systématiquement hostiles au traitement chirurgical, et prétendirent soigner toutes les pleurésies purulentes sans intervention opératoire.

52 — Traitement médical pur

M. Maurice Renaud a posé très nettement la ét : « En présence d’accidents pleuro-pul- « monäaires graves, avec suppuration de la plèvre F « quelle conduite faut-il adopter pour donner au

| « malade le plus de chances de ne pas mourir Ro

RE rejette d’abord systématiquement la pleu- rotomie large et précoce, systématique, qu’il juge dangereuse et inutile, car « la pleurésie n’est «qu’un épisode, d’ailleurs peu grave en lui-mé- .« me ; les lésions du poumon, la fatigue cardia- «-que onf, au contraire, une importance primor- « diale. L’incident pleural se règlera de lui-même, - «le pus, une fois collecté, ne demandant qu’à être « évacué, et par n'importe quelle voie, même par «une fistule broncho-pulmonaire. »

IH admet, en conclusion, qu’à la période aigüe il faut instituer ‘un traitement purement médical et systématique, dont les éléments essentiels sont la médication digitalique et la ‘balnéation froide auxquelles on adjoindra, dans des cas graves, l’injection intraveineuse de sérums ; spécifi ques avec addition d’adrénaline. On ne sera auto- risé à intervenir sur la plèvre que lorsque la par- * tie sera gagnée « quoad vitam »; en attendant, on se bornera aux ponctions.

Précisant encore ces conclusions, il admet que «la pleurésie étant toujours la réaction corticale -« d’une lésion pulmonaire dont Ja nature et la ré- « partition topographique commandent lévolu-

« tion de l’affection, c’est la lésion pulmonaire :

* « qui est au premier plan. Si elle est curable, la « guérison doit être la régle, rapide et complète. « Si elle comporte en elle-même un pronostic sé- « vère et fatal, l’évolution de la suppuration pleu- « rale n’a plus, pour ainsi dire, le moindre intérêt. « Si d'emblée la situation est grave, je vais au « plus pressé, je n’hésite pas, et je néglige la plè- « vre. »

Quels sont, du reste, les moyens thérapeutiques que met à notre disposition le traitement simplement médical, pour nous permettre de nous passer du chirurgien et de conduire le malade à la

guérison ?

La simple ponction évacuatrice de la collection purulente est reconnue comme étant le plus souvent insuffisante. On a cherché des techniques opératoires qui, associées à elle, la compléteraient et en renforceraient l'efficacité.

On a essayé de la faire suivre d’injections intra-pleurales d’antiseptiques faibles, tels que le bleu de méthylène (solution aqueuse au 1/20) Pair gomenolé, l'oxygène qu’on fait barbotter dans l’iode, la formaline, le menthol ou le chloroforme, le collargol. ù PES

Weil et Loiseleur eurent l’idée de combiner cette méthode des injections de bleu de méthylène à celle, déjà chère à Potain, des réinjections d’air dans la plèvre après la thoracentèse ; ils estiment qu'on peut ainsi guérir de nombreuses pleurésies purulentes, sans causer de préjudice aux malades que l'insuffisance de la méthode oblige par la suite à confier au chirurgien.

On a enfin utilisé les sérums et les vaccins, en

SE ins

injections soit intra-musculaires, soit intra-tra-

__ chéales, soit intra-pleurales, ou combiné ces modes

. d'action. Masini employa des stocks-vaccins appropriés à chaque cas, et pense que des auto-vac- “ cins devraient agir encore plus efficacement.

Le sérum antipneumococcique a été bien sou-

vent un utile adjuvant, et le sérum anti-strepto: coccique a été employé soit seul, soit associé à ve collobiase d'argent.

Tels sont les moyens d’action que nous pro:

- posent les partisans d’un traitement purement médical, dont nous avons été amenés à parler assez longuement, en raison de l’ampleur du débat au-

quel il a donné lieu à la Société Médicale des Hô-

pitaux. L'opinion que M. Maurice Renaud émit à cette occasion est nette, tranchée, absolue ; maïs, comme nous essaierons de l’établir, ce n’est qu’une opinion d’auteur, une généralisation hâtive basée sur des cas d’espèces ; il n'avait guère en vue que des pleurésies purulentes coïncidant avec des lésions pulmonaires graves, et dans ce cas particulier, mais dans ce cas seulement, il avait raison.

. Les affirmations de M. M. Renaud ont tellement paru particulières que de nombreux médecins et chirurgiens sont restés fidèles aux idées classiques

et aux tendances interventionnistes d’avant-

guerre.