DIAGNOSTIC DES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

1, ]mportance du diagnostic des indications thérapeutiques

Un de nos maîtres avait coutume de dire, sous une forme un peu paradoxale: « Le diagnostie d'une affection n’est rien, car bien souvent après nous être appliqués à étiqueter la maladie, l’opération nous montre que nous étions dans l’erreur. Ce qui importe avant tout, c’est le diagnostic de l'intervention, devons-nous opérer? vaut-il mieux s'abstenir? presque tout est là... »

Dans le cas qui nous occupe nous dirons: devons-nous taire la thoracotomie, ou ce malade bénéficiera-t-il &’insufflations antiseptiques”?

Nous avons déjà dit que nous devions nous abstenir de tout parti-pris. Un certain nombre de méthodes de traitement ont fait leurs preuves, nous choisirons parmi elles celle qui convient le mieux.

Cependant nous allons essayer un classement, étant bien entendu que les cloisons ainsi disposées ne seront nullement étanches.

A, Les formes aiguës sont celles qui ont donné le plus, matière à discussion. |

Dans les formes suraiguës à streptocoque, 1 faut opérer d’urgence, Dans les formes aiguës il conviendra de

surveiller particulièrement le malade. Nous nous efforcerons de dépister toutes les formes de la septicémie streptococcique; l'état général nous guidera et si la première injection de gaz n’a donné aucun bénéfice, nous interviendrons.. Si, au contraire, une réaction heureuse s’est produite, nous pourrons espérer, grâce à d’autres insufflations, grâce au traitement général intensif, et enfin à l’auto sérothérapie, sauver notre malade.

Nous devons citer la thèse de Boumard. Paur celui-e: la pleurotomie précoce devra être abandonnée. (A ce sujet, qu'on nous permette de rappeler l’opinion de Tuffier, Weill et Loiseleur qui ont insisté sur l’inconvénient qu'il y avait à opérer trop rapidement une pleurésie puruiente. I! n’y aura donc que des avantages à pratiquer l’insufflation, au début du moins), le chirurgien n'’interviendra qu'après échec des ponctions répétées suivies d’injections intra-pleurales ‘d’air ou d’'antiseptiques à faible dose; la plus éprouvée pour Boumard est le beu de méthylène en solution au vingtième. Le traitement médical n’a pas réussi quand Jes thoracocentèses répétées n’améliorent pas l’état général et lorsque l’épanchement ne diminue pas à chacune des ponctons faites à intervalles de plus en plus éloignés. Contre la septicémie streptococcique, on cherchera à lutter par lés médications spécifiques (hetero-vaccin) dont les essais ont déjà donné quelques résultats encourageants à Gaté et À Dechosal.

Nous souscrivons entièrement à l’opinion de Boumard sur les pleurésies aiguës à streptocoques.

Dans les formés à pneumocoqués, surtout dans les fotmes meta-pneumoniques, le traitement médical mérite d’être tenté.

Nobécourt et Paraf conseillent Ja sérothérapie spécifique

RAD à chez le nourrisson. Cette question a été étudiée en Amérique et on insiste sur la nécessité d'identifier la forme de pheumocoque en cause. Nobécourt et Paraf ajoutent que la thoracotomie, méthode de choix pour le nourrisson, donne des résultats médiocres.

Dans les pleurésies à microbes quelconques à staphylocoques, Eberth, etc., on se basera comme dans la streptococcie aiguë ou subaiguë, sur la réaction de l’organisme, à une première insufflation et sur l’état général. La sérothérapie et, mieux encore, l’auto-sérothérapie nous paraissent devoir être des adjuvants de grande valeur.

B. Les pleurésies tuberculeuses. =— Castaigne et Guiraud donnent la première place au traitement médical. On sait qu’à part des cas très spéciaux et limités, la chirurgie de la tuberculose est une source de déboires. De plus, on atteint un double but en immobilisant plèvre et poumon et souvent on à vu des lésions pulmonaires coexistant avec une pleurésie rétrocéder au traitement de celle-e1.

C. Les pleurésies à évolution trainante ont été souvent des succès pour le traitement médical. D'ailleurs, si celui-ci échouait, il y aurait peu à espérer du traitement chirur-

gical.

D. Formes suivant l’âge. — Nous n’insisterons pas sur ces formes qui rentrent facilement dans notre classification pathogénique. Iei on tiendra compte tout particulièrement des signes cliniques : pouls, température; et, chez le vieillard, état du cœur et du rein. Nous avons perdu une malade (observation IV), après deux insufflations d’air